Польза и вред антибиотиков
в эндодонтии
в эндодонтии
Проблема многих стоматологов в необоснованном желании любое обострение апикального периодонтита пролечить антибиотиками. Сильные постпломбировочные боли, отеки при периодонтитах купируются курсом сильнейших антибиотиков, не задумываясь о последствиях их использования для пациентов. Риск, который представляют антибиотики для организма может оказаться больше, чем инфекция, которую мы лечим, - это различные побочные реакции, дисбаланс природного биома организма, селекция резистентной микрофлоры, потенциально фатальные аллергические реакции и вероятность антибиотик-ассоциированного колита.
Когда мы все таки должны назначать антибиотики?..
...вовсе не так часто, как мы назначаем.
Первое, что хотелось бы донести до стоматологов - это то, что наличие локального отека обычно не является показанием к назначению антибиотиков.
Второе, что только длительная или системная инфекция является показанием к антибиотикотерапии. Просто боль и локальный отек с флюктуацией не требует антибиотикотерапии.
Всегда задавайте себе вопрос:
Когда мы все таки должны назначать антибиотики?..
...вовсе не так часто, как мы назначаем.
Первое, что хотелось бы донести до стоматологов - это то, что наличие локального отека обычно не является показанием к назначению антибиотиков.
Второе, что только длительная или системная инфекция является показанием к антибиотикотерапии. Просто боль и локальный отек с флюктуацией не требует антибиотикотерапии.
Всегда задавайте себе вопрос:
- Хорошо ли пациент себя чувствует?
- Может ли он противостоять инфекции?
- Как быстро нарастают симптомы?
- Какая степень воспаления мягких тканей?
- Есть ли симптомы системной инфекции?[1]
Первичное лечение эндодонтической инфекции состоит в устранении источника инфекции из корневых каналов зуба и при необходимости создание и поддержание хирургического дренажа. Локальная инфекция в костной ткани имеет свойство самоограничения и быстро проходит при устранении причины - бактериальной флоры корневых каналов.
Антибиотики - это не альтернатива стоматологическому вмешательству, а только дополнение к нему. Пациентам с системными проявлениями: повышением температуры тела, слабостью, лимфоаденопатией, тризмом, диффузным отеком лица, персистирующей инфекций и остеомиелитом в обязательном порядке назначаются антибиотики. [3]
Американская Ассоциация Эндодонтистов развенчивает мифы об использовании антибиотиков при лечении одонтогенной инфекции.
Миф #1: Антибиотики лечат пациента. Если не брать в расчет пациентов с нарушенной иммунной системой, антибиотики не целебны, а служат для поддержания баланса между защитой организма (иммунной и противовоспалительной) и патогенами. Антибиотики не лечат пациентов, пациенты выздоравливают сами.
Миф #2: Антибиотики - это замена хирургическому вмешательству. Очень редко антибиотики могут заменить адекватное лечение (удаление, эндодонтию, периостотомию). В отдельных случаях, когда невозможно создание дренажа и немедленного проведения адекватного лечения антибиотики могут назначаться для предотвращения распространения инфекции, лечения системных проявлений и симптоматического облегчения.
В качестве примера могут служить ситуации с серозным периоститами от зубов с фиксированными внутриканальными штифтами, когда нет возможности создать отток путем разреза мягких тканей и невозможно быстро удалить штифт. В таком случае вполне допустимо назначить антибиотики до проведения полноценного лечения. Невозможность добиться полноценной анестезии для удаления абсцедированного зуба так же требует антибиотикотерапии острой инфекции, с обширным воспалительным процессом и невозможностью сразу найти источник инфекции. В случае пациентов со стоматофобией, которые не могут пройти лечение без седации, антибиотики позволят отложить лечение до нужного момента. Тоже касается пациентов с психофизическими особенностями.[2,3]
Миф #3: Самое важный вопрос - какой антибиотик назначить? Чтобы избежать вредного воздействия антибиотиков на организм пациента, главным вопросом должен стать - нужен ли антибиотик пациенту вообще?Выявлено, что 60% инфекций у человека проходят самостоятельно после устранения их причины.
В большинстве своем эндодонтическая инфекция не требует системных антибиотиков, когда причина инфекции может быть адекватна устранена (полное удаление распада из корневых каналов, хемо-механическая обработка, адекватная обтурация и герметизация системы каналов от полости рта).
Никогда не назначайте антибиотики при необратимых пульпитах. Для обезболивания могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, напрофф). При асимптоматических апикальных периодонтитах требуется только эндодонтическое лечение.
Хронические периапикальные абсцессы протекают бессимптомно или с безболезненными проявлениями в виде свища. Для их лечения требуется только эндодонтическое лечение корневых каналов.
Острый апикальный абсцесс характеризуется внезапным началом, спонтанной болью и отеком. Когда локализация отека ограничена переходной складкой, для лечения необходима обработка корневых каналов с заполнением гидроокисью кальция и хирургический дренаж. Если же отек распространяется на мягкие ткани лица или пациент испытывает общее недомогание и повышение температуры тела, в дополнение к вышеизложенным процедурам необходимо назначение антибиотиков.
В эндодонтии обычно используются следующие антибиотики:
Многочисленные опыты in vitro и in vivo привели к следующим заключениям:
Миф #5: Составные антибиотики лучше, чем монотерапия. Чем большим спектром антибиотиков мы воздействуем на организм, тем больше получаем резистентных штаммов бактерий, тем сложнее лечить возникающую суперинфекцию. Комбинации антибиотиков оправданы только в случаях тяжелой инфекции с невыявленным возбудителем, когда риск получить тяжелые последствия от промедления терапии выше, чем опасность создания резистентной микрофлоры.
Миф #6: Бактерицидные антибиотики лучше бактериостатических. Бактерицидные антибиотики должны использоваться преимущественно для пациентов со сниженным иммунитетом. Однако, даже у этой группы пациентов бактериостатические антибиотики (цефалоспорины и пенициллины) могут давать более устойчивый и предсказуемый результат, нежели дозозависимые бета-лактамные препараты.
Миф #7: Доза, интервалы приема и длительность терапии известна для большинства инфекций. После 80 лет использования антибиотиков до сих пор нечеткими остаются дозировки, интервалы приема и длительность терапии большинства специфических инфекций. В силу вариабельности организма человека и микробных агентов терапевтических эффект может разниться при одинаковых схемах приема.
Однако основные принципы использования антибиотиков в стоматологии были сформулированы Dr. Thomas J. Pallasch и позволяют получать наиболее предсказуемые результаты терапии:
Челюстно-лицевые инфекции не рецидивируют после их устранения. Большинство острых челюстно-лицевых инфекций персистирует от двух до семи дней, иногда меньше.
Пациенты на антибиотикотерапии должны осматриваться ежедневно. И вопрос об отмене приема антибиотиков ставится тогда, когда очевидно, что организм взял контроль над заболеванием на себя и инфекция устраняется или уже устранена.
Профилактическое использование антибиотиков у пациентов группы риска
Пациенты с нарушениями иммунитета (хемотерапия, трансплантация органов и тканей, инсулин-зависимый диабет, алкоголизм), а также пациенты на гемодиализе нуждаются в профилактическом приема антибиотиков перед инвазивными стоматологическими вмешательствами при концентрации лейкоцитов менее 2,500 (при норме 4,000-11,000).
На сегодняшний день не рекомендуют профилактически назначать антибиотики пациентам с ВИЧ. Условно-патогенная микрофлора этих пациентов не чувствительна к антибиотикам и такая терапия может привести к тяжелой суперинфекции.[1]
Профилактика инфекционного эндокардита
На сегодняшний день антибиотики НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ для профилактики инфекционного эндокардита.
За исключением небольшой группы пациентов со специфической сердечной патологией.
Антибиотики - это не альтернатива стоматологическому вмешательству, а только дополнение к нему. Пациентам с системными проявлениями: повышением температуры тела, слабостью, лимфоаденопатией, тризмом, диффузным отеком лица, персистирующей инфекций и остеомиелитом в обязательном порядке назначаются антибиотики. [3]
Американская Ассоциация Эндодонтистов развенчивает мифы об использовании антибиотиков при лечении одонтогенной инфекции.
Миф #1: Антибиотики лечат пациента. Если не брать в расчет пациентов с нарушенной иммунной системой, антибиотики не целебны, а служат для поддержания баланса между защитой организма (иммунной и противовоспалительной) и патогенами. Антибиотики не лечат пациентов, пациенты выздоравливают сами.
Миф #2: Антибиотики - это замена хирургическому вмешательству. Очень редко антибиотики могут заменить адекватное лечение (удаление, эндодонтию, периостотомию). В отдельных случаях, когда невозможно создание дренажа и немедленного проведения адекватного лечения антибиотики могут назначаться для предотвращения распространения инфекции, лечения системных проявлений и симптоматического облегчения.
В качестве примера могут служить ситуации с серозным периоститами от зубов с фиксированными внутриканальными штифтами, когда нет возможности создать отток путем разреза мягких тканей и невозможно быстро удалить штифт. В таком случае вполне допустимо назначить антибиотики до проведения полноценного лечения. Невозможность добиться полноценной анестезии для удаления абсцедированного зуба так же требует антибиотикотерапии острой инфекции, с обширным воспалительным процессом и невозможностью сразу найти источник инфекции. В случае пациентов со стоматофобией, которые не могут пройти лечение без седации, антибиотики позволят отложить лечение до нужного момента. Тоже касается пациентов с психофизическими особенностями.[2,3]
Миф #3: Самое важный вопрос - какой антибиотик назначить? Чтобы избежать вредного воздействия антибиотиков на организм пациента, главным вопросом должен стать - нужен ли антибиотик пациенту вообще?Выявлено, что 60% инфекций у человека проходят самостоятельно после устранения их причины.
В большинстве своем эндодонтическая инфекция не требует системных антибиотиков, когда причина инфекции может быть адекватна устранена (полное удаление распада из корневых каналов, хемо-механическая обработка, адекватная обтурация и герметизация системы каналов от полости рта).
Никогда не назначайте антибиотики при необратимых пульпитах. Для обезболивания могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, напрофф). При асимптоматических апикальных периодонтитах требуется только эндодонтическое лечение.
Хронические периапикальные абсцессы протекают бессимптомно или с безболезненными проявлениями в виде свища. Для их лечения требуется только эндодонтическое лечение корневых каналов.
Острый апикальный абсцесс характеризуется внезапным началом, спонтанной болью и отеком. Когда локализация отека ограничена переходной складкой, для лечения необходима обработка корневых каналов с заполнением гидроокисью кальция и хирургический дренаж. Если же отек распространяется на мягкие ткани лица или пациент испытывает общее недомогание и повышение температуры тела, в дополнение к вышеизложенным процедурам необходимо назначение антибиотиков.
В эндодонтии обычно используются следующие антибиотики:
- Penicillin-V-K - наиболее оптимальный по спектру действия на микрофлору эндодонта, при его низкой токсичности и стоимости.
- Клиндамицин - антибиотик выбора для пациентов с аллергией на пенициллин.
- В то время как ампициллин и амоксиклав (аугментин) показывают наибольшую антибактериальную эффективность (ампициллин) за счет более широкого спектра действия, и большую стоимость (аугментин), исследователи рекомендуют их использовать только при неэффективности лечения пенициллином и как препарат выбора для пациентов с иммунными нарушениями.
- К метронидазолу выявлено наибольшее количество резистентных штаммов, и он эффективен только против анаэробной инфекции. Поэтому его назначают только в комплексном лечении с другими противомикробными препаратами.
Многочисленные опыты in vitro и in vivo привели к следующим заключениям:
- Препараты, способные проникать внутрь клеток млекопитающих (эритромицин, тетрациклин, метронидазол, клиндамицин), в большей степени воздействуют на защитную систему организма, нежели бета-лактамные антибиотики, не имеющие такой способности.
- Тетрациклин замедляет хемотаксис белых клеток крови.
- Большинство антибиотиков (кроме тетрациклинов) не угнетают фагоцитоз.
- Трансформация Т- и В-лимфоцитов может быть нарушена препаратами тетрациклинового ряда.
Миф #5: Составные антибиотики лучше, чем монотерапия. Чем большим спектром антибиотиков мы воздействуем на организм, тем больше получаем резистентных штаммов бактерий, тем сложнее лечить возникающую суперинфекцию. Комбинации антибиотиков оправданы только в случаях тяжелой инфекции с невыявленным возбудителем, когда риск получить тяжелые последствия от промедления терапии выше, чем опасность создания резистентной микрофлоры.
Миф #6: Бактерицидные антибиотики лучше бактериостатических. Бактерицидные антибиотики должны использоваться преимущественно для пациентов со сниженным иммунитетом. Однако, даже у этой группы пациентов бактериостатические антибиотики (цефалоспорины и пенициллины) могут давать более устойчивый и предсказуемый результат, нежели дозозависимые бета-лактамные препараты.
Миф #7: Доза, интервалы приема и длительность терапии известна для большинства инфекций. После 80 лет использования антибиотиков до сих пор нечеткими остаются дозировки, интервалы приема и длительность терапии большинства специфических инфекций. В силу вариабельности организма человека и микробных агентов терапевтических эффект может разниться при одинаковых схемах приема.
Однако основные принципы использования антибиотиков в стоматологии были сформулированы Dr. Thomas J. Pallasch и позволяют получать наиболее предсказуемые результаты терапии:
- Использовать антимикробный препарат на интенсивной основе в эффективной дозе настолько коротким курсом, насколько позволяет клиническая ситуация. Решающим фактором в эффективности антимикробного препарата является его концентрация в сыворотке крови и количество инфицированных тканей. Чем короче курс антибиотикотерапии, тем меньше суммарная токсичность для организма и нарушение естественной биосистемы организма, меньше риск аллергии и образования устойчивых штаммов бактерий.
- Основная цель выбора дозы препарата - это достижение его концентрации в инфицированной ткани равной или превышающей минимальную ингибирующую дозу для данного микроорганизма. Сывороточные концентрации антибиотика не обязательно соответствуют его тканевому уровню. Концентрация антибиотика в крови должна превышать MIC в 2-8 раз для преодоления тканевого барьера.
- Рекомендуется начинать прием антибиотиков с нагрузочной дозы, которая в два раза превышает последующую поддерживающую (обычную терапевтическую) дозу. Это позволяет в кратчайшие сроки создать необходимую концентрацию препарата в плазме крови.
- Идеальным интервалом приема препаратов считается утроенное время его полувыведения. Наиболее актуально это для дозозависимых бела-лактамных антибиотиков.
Челюстно-лицевые инфекции не рецидивируют после их устранения. Большинство острых челюстно-лицевых инфекций персистирует от двух до семи дней, иногда меньше.
Пациенты на антибиотикотерапии должны осматриваться ежедневно. И вопрос об отмене приема антибиотиков ставится тогда, когда очевидно, что организм взял контроль над заболеванием на себя и инфекция устраняется или уже устранена.
Профилактическое использование антибиотиков у пациентов группы риска
Пациенты с нарушениями иммунитета (хемотерапия, трансплантация органов и тканей, инсулин-зависимый диабет, алкоголизм), а также пациенты на гемодиализе нуждаются в профилактическом приема антибиотиков перед инвазивными стоматологическими вмешательствами при концентрации лейкоцитов менее 2,500 (при норме 4,000-11,000).
На сегодняшний день не рекомендуют профилактически назначать антибиотики пациентам с ВИЧ. Условно-патогенная микрофлора этих пациентов не чувствительна к антибиотикам и такая терапия может привести к тяжелой суперинфекции.[1]
Профилактика инфекционного эндокардита
На сегодняшний день антибиотики НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ для профилактики инфекционного эндокардита.
За исключением небольшой группы пациентов со специфической сердечной патологией.
Антибиотикопрофилактика потребуется, если вам предстоит какая-либо из следующих процедур:
- разрез слизистой полости рта
- удаление зуба
- лечение корневых каналов
- инъекция в связку зуба (интралигаментарная анестезия)
- удаление зубных отложений
- операция на пародонте
- любая другая манипуляция, при которой травмируется зубодесневое соединение.[4]
Профилактика инфекции у пациентов с протезированными суставами
Антибиотики не используются в профилактике инфекции у пациентов с любыми видами протезов суставов. За исключением пациентов групп риска с иммунными нарушениями:
Антибиотики не используются в профилактике инфекции у пациентов с любыми видами протезов суставов. За исключением пациентов групп риска с иммунными нарушениями:
- Воспалительные артропатии (в т ч ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
- Лекарственно/радиолучевая идуцированная иммуносупрессия
- Пациенты с отягощающими состояниями ( напр., диабет, ожирение, курение, гемофилия)
- Воспаление вокруг протезированного сустава
- Злокачественная опухоль. [5]
- American Association of Endodontists. Use and abuse of antibiotics. Endodontics: Colleagues for Excellence newsletter. Winter 2012.
- Baumgartner JC. Antibiotics and the treatment of endodontic infections. American Association of Endodontics Colleagues for Excellence newsletter. Summer 2006.
- L.P. Longmana,*, A.J. Prestonb, M.V. Martinc, N.H.F. Wilsond Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics. Journal of Dentistry 28 (2000) 539–548
- IMPACT OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION'S 2007 GUIDELINES ON THE PRACTICE OF DENTAL PROPHYLAXIS FOR THE PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN HIGH RISK PATIENTS: OLMSTED COUNTY, MINNESOTA
- J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):2182-2182. doi:10.1016/S0735-1097(16)32183-0
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. www.aaos.org. 2010.