Мы предложили новую классификацию эндодонтических инструментов на основе их клинического применения в зависимости от этапа эндодонтического лечения, а именно:

Устранение коронковых препятствий;
Разведка корневых каналов;
Подготовка "ковровой дорожки";
Окончательное формирование.

В соответствии с обзором Jafarzadeh & Abbott (JOE 2007), чаще всего сложности в работе встречаются в течение первых этапов лечения. Эти проблемы включают в себя поломку инструмента, формирование уступа, изменение формы канала, ленточную перфорацию, апикальную перфорацию, формирование изгиба и апикальную блокаду. Все эти ошибки могут привести к неполной санации системы корневого канала и снижают вероятность успешного эндодонтического лечения. Сформированный доступ к полости – тема, которая будет рассматрена в следующей серии статей. Он должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить вхождение во все каналы, и при этом сохранять структуры зуба для дальнейшего его восстановления. Доступ должен быть настолько малым, насколько это практически возможно.
Цервикальное или раннее предварительное прохождение играет жизненно важную роль в компенсации несоответствия между апикальным диаметром начального файла и апикальным диаметром канала. Кроме того, часто сообщается о важности ручного или механического предварительного прохождения для уменьшения частоты поломок инструмента.
Когда достигнут прямолинейный доступ и идентифицированы все устья корневых каналов, проводится измерение файлов малых размеров из нержавеющей стали по предоперационной рентгенограмме. Затем их предварительно изгибают в соответствии с ожидаемой полной длиной и кривизной канала.

Для изучения и разведки коронковых двух третей корневого канала, могут быть использованы ручные К-файлы из нержавеющей стали 10 размера с конусностью 0,02. После прохождения коронковых двух третей канал промывается NaOCl и может быть предварительно расширен с помощью ручных инструментов, расширителей устьев Gates Glidden щеткообразными движениями или формирующими ротационными NiTi файлами. Когда коронковые две трети канала оптимально подготовлены и заполнены ирригантом, проводится разведка и сбор информации в апикальной трети. Для изучения строения оставшейся части канала, поддержания гладкой "ковровой дорожки" и прохождения канала до апекса используются небольшие ручные файлы (К-файлы 08 или 10 размера). Апикальное отверстие всегда больше, чем диаметр 10 К-файла, поэтому любое сопротивление инструмента, которое встречается до апекса, можно рассматривать как признак искривления или изменения формы канала. Поэтому постепенное раскрытие канала с помощью 10 К-файла – эффективный способ проложить "ковровую дорожку", минимизируя при этом риск создания уступа или блокады в канале.

Файл никогда не должен форсировано продвигаться в апикальном направлении, так как это усиливает риск создания уступа. Если кончик файла не будет под напором вдаваться в стенку канала, никогда не сформируется уступ. Когда при прохождении канала в апикальном направлении встречается помеха, следует вывести файл, плавно изогнуть его кончик длиной около 2 мм и использовать инструмент далее, совершая осторожные движения по часовой стрелке. В сложных случаях может потребоваться несколько попыток.

Далее определяется рабочая длина с помощью электронного апекс-локатора.

Электронные измерения могут быть сопоставлены с данными, полученными с помощью тактильного и рентгенологического методов.
Следующий этап – формирование «ковровой дорожки». Согласно West (2010), «ковровая дорожка» определяется как гладкий туннель от устья корневого канала до его физиологического завершения. Нет необходимости специального формирования "ковровой дорожки" внутри канала, так как она является частью изначально существующей внутренней анатомии корня. "Ковровая дорожка" – это не более, чем естественное пространство, занимаемое некогда здоровой пульпой зуба. Из-за вариабельности анатомического строения канала, особенно в апикальной трети корня, "ковровая дорожка" может быть во многих зубах нестандартной, поэтому для сохранения естественного пути канала требуется повышенная осторожность. По сути, для хорошей очистки системы корневого канала, "ковровой дорожке" нужно следовать, а не создавать ее заново. Формирование «ковровой дорожки», возможно, является единственным наиболее логичным клиническим этапом, который способствует успешному выполнению механических и биологических задач в процессе формирования канала.

Если канал легко проходится ручным 10 К-файлом до измеренной рабочей длины без давления в апикальном направлении, то нет необходимости в более сложной технике формирования «ковровой дорожки» и она, вероятно, будет пустой тратой времени и материалов. Но при сложной анатомии с узкими, длинными и потенциально множественными каналами беспроблемное прохождение 10 К-файлом от устья до верхушки не представляется возможным. Тогда врач пробует проходить канал до верхушки файлами меньшего размера. Тем не менее для продления «ковровой дорожки» до апекса, как правило, не требуются 06 и 08 файлы, если только это не чрезвычайно сложный случай. Апикальное отверстие всегда больше, чем 10 К-файл, поэтому любое сопротивление, которое встречается до верхушки корня, вероятно, вызвано искривлением или неравномерностью канала. Поэтому прохождение канала 10 К-файлом с небольшим постепенным продвижением – эффективный способ для формирования воспроизводимой "ковровой дорожки" с минимальной вероятностью создания уступа или блокады канала.

Важно учитывать разницу между размерами инструментов: в 15 К-файле диаметр увеличивается на 50%, по сравнению с 10 К-файлом, а 20 К-файл отличается от 15 К-файла на 30%.

Жесткость этих файлов может создавать сложности при попытке обработки суженных или изогнутых каналов. Лучшей стратегией является работа ручным К-файлом 10 размера на рабочую длину, пока инструмент не станет очень свободно проходить канал. Свободное использование 10 файла исключает необходимость работы со значительно более жестким, значительно более крупным и значительно более опасным SS файлом 15 размера. Эта стратегия особенно важна при работе с анатомически сложными каналами, длинными, узкими и изогнутыми. Стоит заменить 15 SS файл на значительно более гибкие специальные механические NiTi файлы для формирования "ковровой дорожки". При формировании «ковровой дорожки» в клинических условиях никогда нельзя нажимать и продвигать инструмент под давлением внутрь. Нужно позволить файлам пассивно и постепенно продвигаться по пройденной части канала. Если на этом этапе файл перестает легко двигаться вглубь, следует извлечь его и провести ирригацию NaOCl, повторить прохождение 10 К-файлом для перемешивания опилок с раствором и снова продолжить прокладывание «ковровой дорожки», периодически повторно орошая для освобождения канала от опилок.

Заключение

Эта статья резюмирует концепции, касающиеся первых этапов эндодонтического лечения.