Особенности и преимущества биокерамических силеров при пломбировании перфораций корня зуба
Перфорация корня зуба представляет собой процедурную ошибку, которая может быть допущена во время эндодонтического лечения. Хотя глубокий кариес или процессы резорбции также могут привести к перфорациям, большинство перфораций корня носят ятрогенный характер. Перфорации корня зуба, приводящие к неудаче эндодонтического лечения, составляют около 10 % от всех случаев неудачного лечения. Перфорация корня представляет собой сообщение между системой корневого канала и внешней поверхностью корня зуба. Перфорация корня негативно сказывается на долговременном прогнозе для зуба.
Прогноз эндодонтического лечения таких зубов зависит от размера, положения и длительности существования перфорации, а также герметизирующих свойств материала, использованного для ее пломбирования. Прогноз может оказаться относительно благоприятным, если перфорация обнаружена и быстро запломбирована биосовместимым материалом. Для пломбирования перфораций используют различные материалы. Идеальный пломбировочный материал для закрытия перфораций корня зуба должен быть нетоксичным, нерассасывающимся, рентгеноконтрастным, бактерицидным или бактериостатическим, а также обеспечивать герметичность против микроподтекания.
Минерал триоксид агрегат (МТА) был впервые применен в эндодонтии в 1990 году в качестве пломбировочного материала для корневых каналов, обладающего способностью герметизировать сообщения между каналом и наружной поверхностью корня зуба. Кроме пломбирования корневых каналов, он также широко используется в других случаях, например, при витальных методах лечения пульпы, реваскуляризации пульпы, а также при пломбировании перфораций корня. Изучение физических, химических и биологических характеристик МТА подтвердило его эффективность в качестве материала, пригодного для пломбирования перфорации корня зуба. Несмотря на оптимальную герметичность и другие преимущества, значительное время затвердевания и сложность в работе являются основными недостатками MTA при его использовании для пломбирования перфораций корня зуба. Недавно на рынке появился новый материал Endoseal MTA (Maruchi, Вонджу, Корея), представляющий собой инъецируемый силер для корневых каналов на основе силиката кальция. Endoseal MTA обладает благоприятной биосовместимостью и аффинностью к тканям зуба по сравнению с AH Plus, широко используемым силером на основе полимеров.
Производитель указывает, что материал обладает высокой герметизирующей способностью; с другой стороны, его клиническое применение при пломбировании перфорации корня зуба проще, чем использование обычного МТА. Учитывая ограниченное количество исследований, посвященных герметизирующим свойствам Endoseal MTA, цель данного исследования заключалась в изучении и сравнении бактериального микроподтекания и герметизирующей способности Endoseal MTA и Pro Root MTA при пломбировании перфораций корня зуба.
Прогноз эндодонтического лечения таких зубов зависит от размера, положения и длительности существования перфорации, а также герметизирующих свойств материала, использованного для ее пломбирования. Прогноз может оказаться относительно благоприятным, если перфорация обнаружена и быстро запломбирована биосовместимым материалом. Для пломбирования перфораций используют различные материалы. Идеальный пломбировочный материал для закрытия перфораций корня зуба должен быть нетоксичным, нерассасывающимся, рентгеноконтрастным, бактерицидным или бактериостатическим, а также обеспечивать герметичность против микроподтекания.
Минерал триоксид агрегат (МТА) был впервые применен в эндодонтии в 1990 году в качестве пломбировочного материала для корневых каналов, обладающего способностью герметизировать сообщения между каналом и наружной поверхностью корня зуба. Кроме пломбирования корневых каналов, он также широко используется в других случаях, например, при витальных методах лечения пульпы, реваскуляризации пульпы, а также при пломбировании перфораций корня. Изучение физических, химических и биологических характеристик МТА подтвердило его эффективность в качестве материала, пригодного для пломбирования перфорации корня зуба. Несмотря на оптимальную герметичность и другие преимущества, значительное время затвердевания и сложность в работе являются основными недостатками MTA при его использовании для пломбирования перфораций корня зуба. Недавно на рынке появился новый материал Endoseal MTA (Maruchi, Вонджу, Корея), представляющий собой инъецируемый силер для корневых каналов на основе силиката кальция. Endoseal MTA обладает благоприятной биосовместимостью и аффинностью к тканям зуба по сравнению с AH Plus, широко используемым силером на основе полимеров.
Производитель указывает, что материал обладает высокой герметизирующей способностью; с другой стороны, его клиническое применение при пломбировании перфорации корня зуба проще, чем использование обычного МТА. Учитывая ограниченное количество исследований, посвященных герметизирующим свойствам Endoseal MTA, цель данного исследования заключалась в изучении и сравнении бактериального микроподтекания и герметизирующей способности Endoseal MTA и Pro Root MTA при пломбировании перфораций корня зуба.
Препарирование зуба и пломбирование перфорации
Исследование было проведено на кафедре эндодонтии стоматологического факультета Медицинского университета армии Исламской Республики Иран, и оно получило одобрение комиссии по биоэтике университета.
В данном экспериментальном исследовании in vitro были использованы 40 недавно удаленных однокорневых клыков человека. Зубы были удалены по причинам, не связанным с этим исследованием (заболевания пародонта или ортопедические показания). После сбора зубов, пригодных для использования в исследовании, с наружной поверхности корня вручную и с использованием ультразвукового скалера были удалены остатки твердых и мягких тканей, и зубы были помещены на 30 минут в 2 % раствор гипохлорита натрия (Chloraxid, Cerkamed, Польша) для дезинфекции поверхности. После ополаскивания образцы хранили в растворе хлорамина-Т (Merck, Дармштадт, Германия) вплоть до проведения эксперимента. Получены рентгенограммы всех зубов в щечно-язычном и мезиодистальном направлениях.
Из исследования были исключены зубы с обширными реставрациями, кариесом корня, несформировавшиеся, имеющие трещины, внутреннюю или наружную резорбцию корня, с облитерированными корневыми каналами. Коронки зубов были распилены перпендикулярно продольной оси зуба на 5 мм выше цементо-эмалевого соединения с помощью алмазного диска (Diamond, Тегеран, Иран), проведено стандартное препарирование полости доступа. Рабочая длина каждого канала была определена с помощью эндодонтического инструмента K-file № 15 по стандарту ISO (Mani, Япония), на расстоянии 1 мм от анатомической верхушки корня. После определения рабочей длины корневых каналов проведены препарирование и обработка с помощью ручных эндодонтических инструментов K-file № 25 по стандарту ISO (Mani, Япония) на рабочую длину, дальнейшая обработка проведена с помощью вращающихся эндодонтических инструментов Neoniti (Neoniti, Neolix, Франция). Для расширения коронковой части корневого канала использован эндодонтический никель-титановый инструмент C1 (размер 25/0,12), препарирование проведено возвратно-поступательными движениями. Препарирование апикальных двух третей канала проведено с помощью эндодонтического никель-титанового инструмента A1 (25/0,08) возвратно-поступательными движениями.
В соответствии с инструкциями производителя, скорость вращения эндодонтического микромотора составляла 300 об/мин, момент – 1,5 Н·см. Каждый эндодонтический инструмент использовался для обработки трех каналов. После использования каждого инструмента была проведена тщательная ирригация корневых каналов 2 % раствором гипохлорита натрия (Chloraxid, Cerkamed, Польша). Затем корневые каналы промывали 17 % раствором ЭДТА (Endo-Solution, Cerkamed, Польша). Итоговое промывание корневых каналов проводили с использованием 2 мл дистиллированной воды. После этого на мезиальной поверхности корней искусственно создавали перфорацию шириной 1 мм и высотой 2 мм на 7 мм ниже цементо-эмалевого соединения. Перфорацию создавали внешне перпендикулярно к продольной оси зуба с помощью фиссурного бора, чтобы стандартизировать размер перфорации для всех зубов. Затем зубы были случайным образом разделены на две экспериментальные (n=18 в каждой группе) и две контрольные (n=2) группы. Дальнейшую подготовку в экспериментальных и контрольных группах вели следующим образом:
Группа A: В этой группе перфорацию пломбировали материалом ProRoot MTA (Dentsply, Талса, штат Оклахома, США). В канал помещали гуттаперчевый штифт № 40 по стандарту ISO для сохранения его проходимости во время пломбирования перфорации. Материал ProRoot MTA подготавливали в соответствии с инструкциями производителя, наносили на область перфорации и обрабатывали. Затем осуществляли инкубацию зубов при 37°C в течение 24 часов, пломбировали корневые каналы силером AH-26 и 2 % гуттаперчевыми штифтами (Meta, Южная Корея) методом латеральной конденсации.
Группа В: В этой группе перфорацию пломбировали материалом Endoseal MTA, корневые каналы пломбировали в соответствии с инструкциями производителя. Затем осуществляли инкубацию зубов так же, как в группе А.
Группа С: Данная группа служила в качестве положительного контроля: перфорацию корня зуба и его канал не пломбировали. Остальные этапы осуществляли так же, как в остальных группах.
Группа D: Данная группа служила в качестве отрицательного контроля, перфорацию корней зубов в ней не осуществляли. Вся полость для доступа была заполнена липким воском (Pyrax, Индия). Остальные этапы осуществляли так же, как в остальных группах.
Группы были кодированы таким образом, что исследователь не знал типа обработки и материала, использованного для пломбирования перфорации.
Затем зубы были запломбированы композитным материалом (на глубину 2 мм от верхушки корня зуба) для предотвращения микроподтекания через верхушку корня зуба. Вся поверхность корня зуба, за исключением места перфорации и края шириной в 1 мм вокруг него, была покрыта двумя слоями лака для ногтей (Isadora, Швеция) для предотвращения бактериального микроподтекания через дентинные канальцы и дополнительные каналы (рис. 1). В группе положительного контроля лак для ногтей и композитный материал наносили так же, как в группах A и B, за исключением того, что полость для доступа была непосредственно соединена с внешней поверхностью корня зуба через перфорацию. В группе отрицательного контроля вся поверхность корня была покрыта двумя слоями лака для ногтей, полость для доступа заполнена липким воском.
Испытание бактериального микроподтекания
Исследование было проведено на кафедре эндодонтии стоматологического факультета Медицинского университета армии Исламской Республики Иран, и оно получило одобрение комиссии по биоэтике университета.
В данном экспериментальном исследовании in vitro были использованы 40 недавно удаленных однокорневых клыков человека. Зубы были удалены по причинам, не связанным с этим исследованием (заболевания пародонта или ортопедические показания). После сбора зубов, пригодных для использования в исследовании, с наружной поверхности корня вручную и с использованием ультразвукового скалера были удалены остатки твердых и мягких тканей, и зубы были помещены на 30 минут в 2 % раствор гипохлорита натрия (Chloraxid, Cerkamed, Польша) для дезинфекции поверхности. После ополаскивания образцы хранили в растворе хлорамина-Т (Merck, Дармштадт, Германия) вплоть до проведения эксперимента. Получены рентгенограммы всех зубов в щечно-язычном и мезиодистальном направлениях.
Из исследования были исключены зубы с обширными реставрациями, кариесом корня, несформировавшиеся, имеющие трещины, внутреннюю или наружную резорбцию корня, с облитерированными корневыми каналами. Коронки зубов были распилены перпендикулярно продольной оси зуба на 5 мм выше цементо-эмалевого соединения с помощью алмазного диска (Diamond, Тегеран, Иран), проведено стандартное препарирование полости доступа. Рабочая длина каждого канала была определена с помощью эндодонтического инструмента K-file № 15 по стандарту ISO (Mani, Япония), на расстоянии 1 мм от анатомической верхушки корня. После определения рабочей длины корневых каналов проведены препарирование и обработка с помощью ручных эндодонтических инструментов K-file № 25 по стандарту ISO (Mani, Япония) на рабочую длину, дальнейшая обработка проведена с помощью вращающихся эндодонтических инструментов Neoniti (Neoniti, Neolix, Франция). Для расширения коронковой части корневого канала использован эндодонтический никель-титановый инструмент C1 (размер 25/0,12), препарирование проведено возвратно-поступательными движениями. Препарирование апикальных двух третей канала проведено с помощью эндодонтического никель-титанового инструмента A1 (25/0,08) возвратно-поступательными движениями.
В соответствии с инструкциями производителя, скорость вращения эндодонтического микромотора составляла 300 об/мин, момент – 1,5 Н·см. Каждый эндодонтический инструмент использовался для обработки трех каналов. После использования каждого инструмента была проведена тщательная ирригация корневых каналов 2 % раствором гипохлорита натрия (Chloraxid, Cerkamed, Польша). Затем корневые каналы промывали 17 % раствором ЭДТА (Endo-Solution, Cerkamed, Польша). Итоговое промывание корневых каналов проводили с использованием 2 мл дистиллированной воды. После этого на мезиальной поверхности корней искусственно создавали перфорацию шириной 1 мм и высотой 2 мм на 7 мм ниже цементо-эмалевого соединения. Перфорацию создавали внешне перпендикулярно к продольной оси зуба с помощью фиссурного бора, чтобы стандартизировать размер перфорации для всех зубов. Затем зубы были случайным образом разделены на две экспериментальные (n=18 в каждой группе) и две контрольные (n=2) группы. Дальнейшую подготовку в экспериментальных и контрольных группах вели следующим образом:
Группа A: В этой группе перфорацию пломбировали материалом ProRoot MTA (Dentsply, Талса, штат Оклахома, США). В канал помещали гуттаперчевый штифт № 40 по стандарту ISO для сохранения его проходимости во время пломбирования перфорации. Материал ProRoot MTA подготавливали в соответствии с инструкциями производителя, наносили на область перфорации и обрабатывали. Затем осуществляли инкубацию зубов при 37°C в течение 24 часов, пломбировали корневые каналы силером AH-26 и 2 % гуттаперчевыми штифтами (Meta, Южная Корея) методом латеральной конденсации.
Группа В: В этой группе перфорацию пломбировали материалом Endoseal MTA, корневые каналы пломбировали в соответствии с инструкциями производителя. Затем осуществляли инкубацию зубов так же, как в группе А.
Группа С: Данная группа служила в качестве положительного контроля: перфорацию корня зуба и его канал не пломбировали. Остальные этапы осуществляли так же, как в остальных группах.
Группа D: Данная группа служила в качестве отрицательного контроля, перфорацию корней зубов в ней не осуществляли. Вся полость для доступа была заполнена липким воском (Pyrax, Индия). Остальные этапы осуществляли так же, как в остальных группах.
Группы были кодированы таким образом, что исследователь не знал типа обработки и материала, использованного для пломбирования перфорации.
Затем зубы были запломбированы композитным материалом (на глубину 2 мм от верхушки корня зуба) для предотвращения микроподтекания через верхушку корня зуба. Вся поверхность корня зуба, за исключением места перфорации и края шириной в 1 мм вокруг него, была покрыта двумя слоями лака для ногтей (Isadora, Швеция) для предотвращения бактериального микроподтекания через дентинные канальцы и дополнительные каналы (рис. 1). В группе положительного контроля лак для ногтей и композитный материал наносили так же, как в группах A и B, за исключением того, что полость для доступа была непосредственно соединена с внешней поверхностью корня зуба через перфорацию. В группе отрицательного контроля вся поверхность корня была покрыта двумя слоями лака для ногтей, полость для доступа заполнена липким воском.
Испытание бактериального микроподтекания
Для оценки бактериальной инфильтрации была разработана и использована система с двумя камерами. Эта система включает верхнюю камеру для инокуляции бактерий и нижнюю камеру для стерильного субстрата; зуб помещают между ними таким образом, чтобы область перфорации располагалась в нижней камере (рис. 2). Все соединениям между верхней и нижней камерами были герметизированы цианоакрилатным клеем и аквариумным герметиком (Caspian, Иран).
После этого двухкамерная система была стерилизована гамма-излучением (13 часов, 25 кГр). Культуральная среда на основе азид-декстрозного бульона была введена в нижнюю камеру таким образом, чтобы область перфорации контактировала с раствором; затем была проведена повторная стерилизация гамма-излучением.
Бактерии (Enterococcus faecalis (E)) были получены из института Пастера, Тегеран, Иран. Предварительно было проведено культивирование бактерий на специфичной среде с целью обеспечения культуральной чистоты. Чистые колонии бактерий были получены на кровяном агаре и перенесены на 10 см3 ТСБ, затем инкубированы при 37˚C в течение 24 часов; таким образом, была достигнута концентрация, составляющая 0,5 от концентрации раствора МакФарланда (1,5×108 бактерий/мл). С помощью стерильного шприца 0,1 мл бактериальной культуры вводили в пульпарную камеру зуба каждые 48 часов, и затем образцы инкубировали при 37°C. Исследование образцов проводили в течение 35 дней; в течение этого периода зубы оставались в инкубаторе и проводилась их ежедневная проверка. Помутнение среды культивирования указывало на бактериальное микроподтекание. В конце эксперимента среду с желчью и эскулином смешивали с 6,5 % раствором NaCl для оценки толерантности с целью подтверждения бактериальной инфильтрации в случае помутнения культуральной среды. Оценки проводил исследователь, не знавший о типе используемого материала для герметизации. Анализ данных осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS (версия 19) с использованием критерия хи-квадрат.
Результаты
В таблице 1 представлены данные о бактериальном микроподтекании в экспериментальных группах. В группе Endoseal MTA в течение 35 дней не обнаружено бактериального микроподтекания. В группе Pro-Root MTA для 3 (17 %) образцов зарегистрировано бактериальное микроподтекание: в 2 случаях – через 10 дней и в 1 случае – через 12 дней после начала эксперимента. Однако при применении критерия хи-квадрат достоверного различия между двумя экспериментальными группами выявлено не было (p> 0,05). Бактериальное микроподтекание было отмечено для всех зубов положительного контроля через 24 часа после начала эксперимента. Бактериальное микроподтекание не было отмечено ни для одного из зубов отрицательного контроля (рис. 3). Результаты оценки толерантности с использованием среды с желчью и эскулином и 6,5 % раствором NaCl, а также окрашивание по Граму также подтвердили микроподтекание E. faecalis в культуральную среду, в которой отмечалось помутнение.
Обсуждение
Для пломбирования перфораций корня зуба использовались различные материалы.Минерал триоксид агрегат (МТА) является наиболее широко используемым материалом для устранения перфораций корня.15 Однако его применение в этом случае сопряжено с определенными техническими сложностями. Материал Endoseal MTA поставляется в герметичных шприцах и вводится в систему корневого канала. Он является самополимеризующимся и постепенно затвердевает на воздухе, поглощая влагу из окружающей среды и не нуждаясь в смешивании. В соответствии с информацией, предоставленой производителем, этот цемент на основе силиката кальция может рассматриваться как материал на основе MTA, поскольку его химический состав напоминает таковой у МТА. Таким образом, ожидается, что он будет иметь благоприятные физические и биологические свойства, сходные с таковыми у других материалов на основе МТА, описанных в предыдущих исследованиях. Кроме того, такой инъецируемый самополимеризующийся силер для корневых каналов удобен в использовании, что является его клиническим преимуществом.
В соответствии с информацией, предоставленной производителем, этот силер может использоваться для пломбирования перфораций корня зуба. Поэтому в данном исследовании авторами проведено сравнение герметизирующих свойств этого материала с таковыми у Pro-Root MTA; последний материал считается наиболее широко используемым для пломбирования перфораций. Бактериальное микроподтекание является причиной большинства эндодонтических воспалительных процессов, поэтому в данном исследовании была проведена проба на микроподтекание с помощью бактериальной инфильтрации. В исследовании в качестве контрольного микроорганизма использован Enterococcus faecalis, поскольку считается, что он играет важную роль в этиологии персистирующих перирадикулярных очагов.
Следует отметить, что проба на бактериальное микроподтекание, несмотря на большее сходство с клиническими условиями по сравнению с другими методами (например, пробой с проникновением красителя), характеризуется ограничениями при оценке герметизирующей способности материалов, обладающих антибактериальными свойствами, таких, как Pro-Root MTA и Endoseal MTA, использованных в данном исследовании.
В исследовании проведена оценка микроподтекания за период в 35 дней; в других исследованиях использовался период в 30 дней или более.6,21,22 Результаты данного исследования продемонстрировали, что ни для одного из зубов, запломбированных с использованием Endoseal MTA, бактериальное микроподтекание не наблюдалось. При этом для 17 % зубов, запломбированных с использованием Pro-Root MTA, отмечено бактериальное микроподтекание. Критерий хи-квадрат не выявил достоверных различий между двумя группами в отношении бактериального микроподтекания.
Khatib MS и соавт. сравнили герметизирующие свойства Endocem MTA и Endoseal MTA при устранении бифуркационных перфораций используя метод проникновения красителя и продемонстрировали, что Endoseal MTA характеризовался достоверно меньшими герметизирующими свойствами, чем Endocem MTA. В данном исследовании Endoseal MTA продемонстрировал высокие герметизирующие свойства; различие между данным исследованием и исследованием Khatib MS может быть связано с типом пробы на микроподтекание, а также с расположением перфорации, поскольку стойкость пломбировочных материалов к вымыванию и смещению при перфорации в области бифуркации и в области корня различаются; эта проблема приобретает еще большее значение в области бифуркации в связи с ее близостью к зонам приложения давления и потоку жидкости. Это объяснение поддерживается исследованием Adl в котором показано, что EndoSeal MTA характеризовался достоверно меньшей стойкостью сцепления, чем ProRoot MTA и Biodentine.
De Dues и соавт.25 провели оценку 36 бифуркационных перфораций в течение 50 дней и не обнаружили статистически достоверных различий между зубами, запломбированными с использованием портландцемента, и зубами, запломбированными с использованием МТА, при применении методики фильтрации бактериальной взвеси. В цитируемом исследовании 50 % образцов с MTA и 60 % образцов с портландцементом характеризовались микроподтеканием. МТА, использованный в данном исследовании, представлял собой материал Pro-Root MTA. Несмотря на различие в расположении перфорации в данном исследовании и в исследовании De Dues и соавт, количество образцов было сходным; тем не менее, отмечено большее количество случаев бактериального микроподтекания, чем в данном исследовании. Различие в длительности обоих исследований, вероятно, может объяснить различие результатов. Применение Pro-Root MTA чувствительно к методике, успех лечения сильно зависит от навыков и опыта оператора. Это может объяснить различие между результатами обоих исследований.
Ji Hee Hwang провели сравнение бактериального микроподтекания при использовании Endoseal MTA, Gutta-Flow и AH Plus при обтурации корневых каналов 60 премоляров с помощью лазерной сканирующей микроскопии и отметили, что Endoseal MTA характеризовался достоверно более высокими герметизирующими свойствами по сравнению с двумя другими группами. Несмотря на то, что указанными авторами использован другой метод оценки бактериального микроподтекания, полученные ими результаты подтвердили превосходство Endoseal MTA. Отсутствие микроподтекания в группе, где был использован Endoseal MTA, подтвердило результаты данного исследования. Нужно отметить, что в исследовании указанных авторов зубы, использованные в модели, отличались от зубов, использованных в данном исследовании.
Исходно предполагалось, что меньшее бактериальное микроподтекание будет иметь место в группе Pro-Root MTA по сравнению с группой Endoseal MTA; однако результаты показали обратное. Бактериальное микроподтекание было отмечено для всех зубов группы положительного контроля и не было отмечено ни для одного зуба группы отрицательного контроля, что подтверждает правильность методики. С другой стороны, временной интервал между появлением бактериального микроподтекания в группе положительного контроля и в группе Pro-Root MTA (два образца) указывал на значимый эффект Pro-Root.
Применение Pro-Root MTA намного сложнее применения Endoseal MTA, поскольку первый материал требует дополнительных этапов подготовки. Таким образом, опыт и навыки оператора могут значительно повлиять на успех лечения с использованием Pro-Root MTA. Это может объяснить более высокую частоту бактериального микроподтекания в группе Pro-Root MTA.
При большей длительности исследования могли бы быть получены отличающиеся результаты. Таким образом, необходимы дальнейшие, более продолжительные исследования для получения более надежных результатов. Представленные авторами результаты лишь указали на наличие или отсутствие бактериального микроподтекания, но не дали его количественную оценку. Рекомендуется проведение дополнительных исследований для оценки величины микроподтекания через различные временные интервалы с целью получения более точных результатов. Исследование было проведено исключительно на клыках, в последующих исследованиях необходима оценка и других групп зубов. Данное исследование было направлено исключительно на наличие перфорации. Таким образом, размер перфорации был стандартизирован для всех зубов. Эффективность Pro-Root MTA и Endoseal MTA для пломбирования перфораций различных размеров также подлежит дальнейшему изучению.
Заключение
С учетом ограничений данного исследования, его результаты показали отсутствие достоверных различий бактериального микроподтекания между Pro-Root MTA и Endoseal MTA при устранении перфорации корня зуба. Следует отметить, что Endoseal MTA характеризовался более простым применением и меньшей чувствительностью к методике нанесения при пломбировании перфорации, что может повлиять на успех лечения. Для дополнительного освещения этой проблемы необходимы дополнительные исследования.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Исследовательский центр Медицинского университета Армии Исламской Республики Иран (Тегеран, Иран).
Данное исследование проведено на средства стоматологического факультета Медицинского университета Армии Исламской Республики Иран (Тегеран, Иран).
Конфликт интересов
Конфликты интересов отсутствуют.
Бактерии (Enterococcus faecalis (E)) были получены из института Пастера, Тегеран, Иран. Предварительно было проведено культивирование бактерий на специфичной среде с целью обеспечения культуральной чистоты. Чистые колонии бактерий были получены на кровяном агаре и перенесены на 10 см3 ТСБ, затем инкубированы при 37˚C в течение 24 часов; таким образом, была достигнута концентрация, составляющая 0,5 от концентрации раствора МакФарланда (1,5×108 бактерий/мл). С помощью стерильного шприца 0,1 мл бактериальной культуры вводили в пульпарную камеру зуба каждые 48 часов, и затем образцы инкубировали при 37°C. Исследование образцов проводили в течение 35 дней; в течение этого периода зубы оставались в инкубаторе и проводилась их ежедневная проверка. Помутнение среды культивирования указывало на бактериальное микроподтекание. В конце эксперимента среду с желчью и эскулином смешивали с 6,5 % раствором NaCl для оценки толерантности с целью подтверждения бактериальной инфильтрации в случае помутнения культуральной среды. Оценки проводил исследователь, не знавший о типе используемого материала для герметизации. Анализ данных осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS (версия 19) с использованием критерия хи-квадрат.
Результаты
В таблице 1 представлены данные о бактериальном микроподтекании в экспериментальных группах. В группе Endoseal MTA в течение 35 дней не обнаружено бактериального микроподтекания. В группе Pro-Root MTA для 3 (17 %) образцов зарегистрировано бактериальное микроподтекание: в 2 случаях – через 10 дней и в 1 случае – через 12 дней после начала эксперимента. Однако при применении критерия хи-квадрат достоверного различия между двумя экспериментальными группами выявлено не было (p> 0,05). Бактериальное микроподтекание было отмечено для всех зубов положительного контроля через 24 часа после начала эксперимента. Бактериальное микроподтекание не было отмечено ни для одного из зубов отрицательного контроля (рис. 3). Результаты оценки толерантности с использованием среды с желчью и эскулином и 6,5 % раствором NaCl, а также окрашивание по Граму также подтвердили микроподтекание E. faecalis в культуральную среду, в которой отмечалось помутнение.
Обсуждение
Для пломбирования перфораций корня зуба использовались различные материалы.Минерал триоксид агрегат (МТА) является наиболее широко используемым материалом для устранения перфораций корня.15 Однако его применение в этом случае сопряжено с определенными техническими сложностями. Материал Endoseal MTA поставляется в герметичных шприцах и вводится в систему корневого канала. Он является самополимеризующимся и постепенно затвердевает на воздухе, поглощая влагу из окружающей среды и не нуждаясь в смешивании. В соответствии с информацией, предоставленой производителем, этот цемент на основе силиката кальция может рассматриваться как материал на основе MTA, поскольку его химический состав напоминает таковой у МТА. Таким образом, ожидается, что он будет иметь благоприятные физические и биологические свойства, сходные с таковыми у других материалов на основе МТА, описанных в предыдущих исследованиях. Кроме того, такой инъецируемый самополимеризующийся силер для корневых каналов удобен в использовании, что является его клиническим преимуществом.
В соответствии с информацией, предоставленной производителем, этот силер может использоваться для пломбирования перфораций корня зуба. Поэтому в данном исследовании авторами проведено сравнение герметизирующих свойств этого материала с таковыми у Pro-Root MTA; последний материал считается наиболее широко используемым для пломбирования перфораций. Бактериальное микроподтекание является причиной большинства эндодонтических воспалительных процессов, поэтому в данном исследовании была проведена проба на микроподтекание с помощью бактериальной инфильтрации. В исследовании в качестве контрольного микроорганизма использован Enterococcus faecalis, поскольку считается, что он играет важную роль в этиологии персистирующих перирадикулярных очагов.
Следует отметить, что проба на бактериальное микроподтекание, несмотря на большее сходство с клиническими условиями по сравнению с другими методами (например, пробой с проникновением красителя), характеризуется ограничениями при оценке герметизирующей способности материалов, обладающих антибактериальными свойствами, таких, как Pro-Root MTA и Endoseal MTA, использованных в данном исследовании.
В исследовании проведена оценка микроподтекания за период в 35 дней; в других исследованиях использовался период в 30 дней или более.6,21,22 Результаты данного исследования продемонстрировали, что ни для одного из зубов, запломбированных с использованием Endoseal MTA, бактериальное микроподтекание не наблюдалось. При этом для 17 % зубов, запломбированных с использованием Pro-Root MTA, отмечено бактериальное микроподтекание. Критерий хи-квадрат не выявил достоверных различий между двумя группами в отношении бактериального микроподтекания.
Khatib MS и соавт. сравнили герметизирующие свойства Endocem MTA и Endoseal MTA при устранении бифуркационных перфораций используя метод проникновения красителя и продемонстрировали, что Endoseal MTA характеризовался достоверно меньшими герметизирующими свойствами, чем Endocem MTA. В данном исследовании Endoseal MTA продемонстрировал высокие герметизирующие свойства; различие между данным исследованием и исследованием Khatib MS может быть связано с типом пробы на микроподтекание, а также с расположением перфорации, поскольку стойкость пломбировочных материалов к вымыванию и смещению при перфорации в области бифуркации и в области корня различаются; эта проблема приобретает еще большее значение в области бифуркации в связи с ее близостью к зонам приложения давления и потоку жидкости. Это объяснение поддерживается исследованием Adl в котором показано, что EndoSeal MTA характеризовался достоверно меньшей стойкостью сцепления, чем ProRoot MTA и Biodentine.
De Dues и соавт.25 провели оценку 36 бифуркационных перфораций в течение 50 дней и не обнаружили статистически достоверных различий между зубами, запломбированными с использованием портландцемента, и зубами, запломбированными с использованием МТА, при применении методики фильтрации бактериальной взвеси. В цитируемом исследовании 50 % образцов с MTA и 60 % образцов с портландцементом характеризовались микроподтеканием. МТА, использованный в данном исследовании, представлял собой материал Pro-Root MTA. Несмотря на различие в расположении перфорации в данном исследовании и в исследовании De Dues и соавт, количество образцов было сходным; тем не менее, отмечено большее количество случаев бактериального микроподтекания, чем в данном исследовании. Различие в длительности обоих исследований, вероятно, может объяснить различие результатов. Применение Pro-Root MTA чувствительно к методике, успех лечения сильно зависит от навыков и опыта оператора. Это может объяснить различие между результатами обоих исследований.
Ji Hee Hwang провели сравнение бактериального микроподтекания при использовании Endoseal MTA, Gutta-Flow и AH Plus при обтурации корневых каналов 60 премоляров с помощью лазерной сканирующей микроскопии и отметили, что Endoseal MTA характеризовался достоверно более высокими герметизирующими свойствами по сравнению с двумя другими группами. Несмотря на то, что указанными авторами использован другой метод оценки бактериального микроподтекания, полученные ими результаты подтвердили превосходство Endoseal MTA. Отсутствие микроподтекания в группе, где был использован Endoseal MTA, подтвердило результаты данного исследования. Нужно отметить, что в исследовании указанных авторов зубы, использованные в модели, отличались от зубов, использованных в данном исследовании.
Исходно предполагалось, что меньшее бактериальное микроподтекание будет иметь место в группе Pro-Root MTA по сравнению с группой Endoseal MTA; однако результаты показали обратное. Бактериальное микроподтекание было отмечено для всех зубов группы положительного контроля и не было отмечено ни для одного зуба группы отрицательного контроля, что подтверждает правильность методики. С другой стороны, временной интервал между появлением бактериального микроподтекания в группе положительного контроля и в группе Pro-Root MTA (два образца) указывал на значимый эффект Pro-Root.
Применение Pro-Root MTA намного сложнее применения Endoseal MTA, поскольку первый материал требует дополнительных этапов подготовки. Таким образом, опыт и навыки оператора могут значительно повлиять на успех лечения с использованием Pro-Root MTA. Это может объяснить более высокую частоту бактериального микроподтекания в группе Pro-Root MTA.
При большей длительности исследования могли бы быть получены отличающиеся результаты. Таким образом, необходимы дальнейшие, более продолжительные исследования для получения более надежных результатов. Представленные авторами результаты лишь указали на наличие или отсутствие бактериального микроподтекания, но не дали его количественную оценку. Рекомендуется проведение дополнительных исследований для оценки величины микроподтекания через различные временные интервалы с целью получения более точных результатов. Исследование было проведено исключительно на клыках, в последующих исследованиях необходима оценка и других групп зубов. Данное исследование было направлено исключительно на наличие перфорации. Таким образом, размер перфорации был стандартизирован для всех зубов. Эффективность Pro-Root MTA и Endoseal MTA для пломбирования перфораций различных размеров также подлежит дальнейшему изучению.
Заключение
С учетом ограничений данного исследования, его результаты показали отсутствие достоверных различий бактериального микроподтекания между Pro-Root MTA и Endoseal MTA при устранении перфорации корня зуба. Следует отметить, что Endoseal MTA характеризовался более простым применением и меньшей чувствительностью к методике нанесения при пломбировании перфорации, что может повлиять на успех лечения. Для дополнительного освещения этой проблемы необходимы дополнительные исследования.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Исследовательский центр Медицинского университета Армии Исламской Республики Иран (Тегеран, Иран).
Данное исследование проведено на средства стоматологического факультета Медицинского университета Армии Исламской Республики Иран (Тегеран, Иран).
Конфликт интересов
Конфликты интересов отсутствуют.