АННОТАЦИЯ

Цель. В данном перспективном клиническом исследовании изучали влияние гидроксида кальция в качестве пасты, применяемой между посещениями, на заживление периапикальных поражений депульпированных зубов, которые ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Это осуществлялось путем сравнения прогноза для лечения корневого канала за два посещения с прогнозом для лечения за одно посещение.

Методы. Было включено 73 пациента, у которых было по одному зубу с эндодонтически вызванным поражением. Из них 67 пациентов могли быть повторно обследованы. Гидроксид кальция помещали в рассверленные корневые каналы 31 зуба как минимум на неделю и завершали лечение при втором посещении. Корневые каналы 36 зубов были обработаны за одно посещение. Критерии эффективности включали отсутствие признаков и симптомов, свидетельствующих об острой фазе периапикального периодонтита, и пространство периодонтальной связки нормальной ширины на рентгенограммах.

Для оценки и сравнения прогноза для обоих подходов к лечению использовали методы анализа времени до наступления события.

Результаты. Вероятность полного периапикального заживления постоянно увеличивается с увеличением продолжительности периода наблюдения. В обеих группах лечения вероятность того, что лечение корневых каналов является эффективным, в течение пяти лет наблюдения превысила 90%. Статистически значимая разница между двумя группами лечения не обнаружена.

Выводы. С микробиологической точки зрения, лечение корневых каналов за одно посещение создало благоприятные условия для периапикального заживления, аналогично лечению за два посещения, когда в качестве противомикробной пасты использовали гидроксид кальция. Лечение корневых каналов за одно посещение является приемлемой альтернативой лечению за два посещения зубов, депульпированных вследствие эндодонтически вызванного поражения.

ВВЕДЕНИЕ Развитие и прогрессирование эндодонтически вызванного апикального периодонтита явно связаны с присутствием микроорганизмов в системе корневых каналов (Kakehashi et al. 1965, Sundqvist 1976, Möller et al. 1981). Таким образом, традиционное лечение корневых каналов направлено в первую очередь на максимально полное уничтожение этих бактерий. Корневой канал очищают и придают форму, идеально подходящую под апикальное сужение (Ricucci 1998, Ricucci & Langeland 1998), при достаточном орошении активным раствором, например гипохлоритом натрия. Кроме того, для предотвращения роста и размножения микроорганизмов, остающихся даже после тщательной инструментальной и хирургической обработки полости корневого канала, обычно рекомендуется применение антимикробной пасты между посещениями (Byström et al. 1985, Европейское общество эндодонтов 1994, Sjögren et al. 1997); популярным лекарственным средством является гидроксид кальция. Микробиологические образцы из первоначально инфицированных корневых каналов клинически подтверждали способность гидроксида кальция уничтожать или уменьшать общее количество способных к размножению бактерий в системе корневых каналов, когда лекарственное средство помещали в корневой канал не менее чем на одну неделю (Byström et al. 1985, Sjögren et al. 1991).

Однако из-за неточности самого метода отбора проб существует риск получения ложноотрицательных бактериальных образцов. Таким образом, можно предположить, что в некоторых зубах периапикальное заживление происходило даже тогда, когда бактерии оставались в недоступных участках системы корневых каналов, например в дентинных канальцах, после полной инструментальной обработки и применения антимикробного лекарственного средства. Это может быть одной из причин недавней дискуссии о необходимости применения антимикробной внутриканальной пасты (Byström et al. 1987, Peters et al. 1995, Sjögren et al. 1997, Weiger et al. 1998). Сообщалось, что гидроксид кальция способен убивать бактерии, оставшиеся в недоступных участках системы корневых каналов, и, следовательно, способствует процессу заживления периапикальных поражений (Byström et al. 1985, 1987). Другие авторы по практическим причинам рекомендовали выполнять эндодонтическое лечение за одно посещение (лечение за одно посещение) без применения каких-либо внутриканальных паст (Peters et al. 1995). Утверждается, что бактерии, выживающие в системе корневых каналов после подготовки корневых каналов, замуровываются в результате обтурации корневого канала и гибнут в результате недостатка субстрата (Peters et al. 1995). Эти микроорганизмы больше не могут влиять на процесс периапикального заживления. Аналогичным образом, некоторые материалы для пломбирования корневых каналов и гуттаперчевые штифты проявляют антибактериальную активность in vitro, которая может способствовать уничтожению внутриканальных микроорганизмов (Moorer & Genet 1982, Weiger et al. 1993).

Настоящее перспективное клиническое исследование было инициировано с целью изучения влияния гидроксида кальция, применяемого в качестве внутриканальной пасты между посещениями, на процесс заживления периапикальных поражений, ассоциированных с депульпированными зубами. Для этой цели сравнивали прогноз для лечения корневого канала за два посещения с прогнозом для лечения за одно посещение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический материал

73 пациента, которые не принимали антибиотики за четыре недели до эндодонтического лечения, были включены в исследование, которое началось в сентябре 1992 года. У каждого пациента был выбран один зуб, который имел рентгенографические признаки поражения, связанного с корнем, и не реагировал на тест чувствительности. Глубину зондирования этого зуба регистрировали в 10 точках, чтобы исключить возможность сообщения кармана с очагом поражения. Рентгенограммы были получены с использованием техники распараллеливания, световода, стандартных прикусных блоков и стандартной продолжительности экспозиции; пленки обрабатывали традиционным способом.

Эти зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Обнаруженные поражения были локализованы преимущественно периапикально, а в редких случаях - латерально или между корнями; независимо от их локализации их все называли «периапикальными поражениями».

Из 73 набранных пациентов 67 могли быть повторно обследованы (37 женщин и 30 мужчин). Средний возраст составлял 38 лет (диапазон: 11-84 года). Пять пациентов не ответили на наш запрос о повторном обследовании или отказались от дальнейшего обследования. Один пациент умер до первой запланированной даты повторного обследования. Показатель повторных обследований, связанный с количеством пролеченных зубов, составил 92%.

Лечение корневого канала

Лечение корневых каналов выполняли два опытных стоматолога-эндодонта (RW и RR) в соответствии с критериями, определенными в начале. Кариозные поражения и разгерметизированные реставрации были удалены в случае их наличия. После первоначального доступа к основанию камеры коронковой пульпы зуб изолировали при помощи резиновой прокладки и дезинфицировали 1%-ным гипохлоритом натрия. Затем полость доступа дорабатывали с использованием отдельного набора стерильных инструментов. При ее наличии, ткань коронковой пульпы удаляли путем орошения 1%-ным раствором гипохлорита натрия, и большую часть шеечных отделов корневых каналов рассверливали сверлами Gates-Glidden размером от 1 до 3-4 для больших корневых каналов. Рабочую длину определяли пр помощи рентгена - от коронковой точки до расстояния 1 мм от рентгенологической верхушки. Корневые каналы обрабатывали обычными К-файлами или гибкими файлами (в случае изогнутых корневых каналов) с тщательным орошением 1%-ным раствором гипохлорита натрия. Апикальные участки прямых корневых каналов подготавливали с использованием стандартизированного метода («подготовка апикальной камеры») (Tronstad 1991) до размера 40 или более, а изогнутых корневых каналов - с помощью метода отступления (step-back technique) до размера 30 или более. Стенки корневого канала в средней части корня обрабатывали файлом по окружности.

Если после инструментальной обработки корневые каналы не пломбировали в ходе данного визита, в них в несколько этапов помещали гидроксид кальция, смешанный со стерильным физиологическим раствором до кремообразной консистенции, при помощи стерильных бумажных штифтов. Пасту из гидроксида кальция в корневом канале постепенно уплотняли дополнительными сухими бумажными штифтами. Рентгенограммы для контроля правильного размещения пасты не выполняли. Полость доступа закрывали временной пломбой с минимальной толщиной 3 мм. Гидроксид кальция оставался в системе корневых каналов в течение 7-47 дней (среднее значение: 22 дней). Во время второго приема гидроксид кальция удаляли путем орошения корневых каналов 1%-ным раствором гипохлорита натрия и обработки стенок корневых каналов основным апикальным файлом. Корневой канал пломбировали основным гуттаперчевым штифтом, латерально уплотненными гуттаперчевыми штифтами и пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция (Sealapex®, Kerr Corp., Ромулус, Мичиган, США). Камеру пульпы пломбировали либо стеклоиономерным цементом, либо композитным материалом, который служил основой для окончательной реставрации. Толщина основания варьировалась от 1 мм до 3 мм. Заключительные рентгенограммы получали для оценки качества пломбирования.

Результаты до и после вмешательства

При первичном осмотре и при повторных посещениях регистрировали следующие клинические данные: боль, свидетельствующую о симптомном периапикальном периодонтите, наличие отека, наличие свища, чувствительность к аксиальной перкуссии, глубину периодонтального зондирования, подвижность.

Регистрировали рентгенологические признаки периапикальных патологических процессов. Размер периапикального поражения перед вмешательством оценивали путем усреднения его наибольшего и наименьшего диаметра, измеренного с точностью до 0,5 мм. После пломбирования системы корневых каналов оценивали апикальное удлинение пломб относительно рентгенографической верхушки, связанное с периапикальным поражением.

Клинические данные, зарегистрированные при последнем осмотре, и сравнение диагностической рентгенограммы, полученной перед вмешательством, с данными последнего осмотра послужили основой для оценки результатов эндодонтического лечения. Рентгенограммы оценивали оба стоматолога, участвовавшие в исследовании (RW и RR), при помощи увеличительного стекла и светового короба. Врачи не знали, к какой группе принадлежал зуб: с одним или двумя посещениями. В случае разногласий решение принималось совместно. Критерии эффективности или неэффективности включали:

1 Полное заживление (= эффективность):

• отсутствие клинических признаков и симптомов;

• рентгенологически пространство периодонтальной связки нормальной ширины.

2 Неполное заживление:

• отсутствие клинических признаков и симптомов;

• рентгенологически уменьшение размера очага поражения или отсутствие изменений в течение 4-летнего периода наблюдения.

3 Отсутствие заживления (= неэффективность):

• клинические признаки и симптомы, свидетельствующие об остром апикальном периодонтите и/или;

• рентгенологически сохраняющееся поражение после 4-5-летнего периода наблюдения и/или;

• новый патологический очаг, образовавшийся в первоначально интактном корне многокорневого зуба.

Многокорневые зубы как минимум с двумя периапикальными поражениями классифицировали по наиболее неблагоприятным результатам.

Временные интервалы, запланированные для последующего наблюдения, составляли 6 месяцев и 1, 2, 3, 4 и 5 лет. Если лечение было признано успешным в течение определенного периода времени, дальнейших контрольных осмотров не предусматривалось. Последний пациент был включен в исследование за 12 месяцев до окончания исследования в октябре 1998 года.

Статистический анализ

Зубы относили к виду лечения (лечение в одно посещение или лечение в два посещения) согласно методу «минимизации» (Altman 1991), чтобы сбалансировать две группы зубов по критерию «тип зуба».

В этом клиническом испытании представляло интерес индивидуальное время для полного заживления периапикального поражения после лечения корневого канала (= благоприятный исход). Применяли анализ времени до наступления события, в котором также учитываются периоды наблюдения зубов с «отсутствием заживления». В этом подходе также учитывается индивидуальный промежуток времени, в течение которого для наблюдаемого зуба («неполное заживление») «имеется надежда», хотя это время отсекается до возможного наступления события, представляющего интерес.

Эмпирическое распределение времени до наступления событий для обеих групп лечения было рассчитано по отдельности на основе метода Каплана-Мейера (Kaplan & Meier 1958) и представлено в виде ступенчатых функций. Это дает вероятность того, что конкретное лечение привело к успеху в течение определенного периода времени. Для сравнения двух групп лечения применяли логранговый критерий.

Кроме того, для анализа одновременного воздействия потенциальных факторов риска (= ковариат) на время до наступления события применяли модель пропорциональных рисков Кокса (Cox 1972). Ковариаты включали тип зуба (резец/клык, премоляр или моляр), наличие симптомного периапикального периодонтита (да или нет), апикальный уровень пломбирования корневого канала [0-2 мм выше рентгенографической верхушки, более 2 мм выше рентгенографической верхушки или чрезмерно выступающая пломба], вид лечения корневых каналов (за одно или за два посещения) и размер периапикального поражения перед вмешательством [≤ 2 мм, 2 мм до ≤ 5 мм или более 5 мм].

Этот подход предоставляет относительные коэффициенты риска с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ) для каждой ковариаты. Значения P до 0,05 включительно указывают, что выбранная ковариата оказывает статистически значимое влияние на зависимую переменную (= время до наступления события).

Статистической единицей являлся пациент. Статистическая значимость была установлена на уровне α = 0,05.

Результаты У 36 из 67 повторно обследованных зубов (RW: 46 зубов, RR: 21 зуб) корневые каналы были пролечены за одно посещение, в то время как остальной 31 зуб был запломбирован при втором посещении после помещения гидроксида кальция в корневой канал при первом посещении. 52 зуба можно классифицировать как «полное заживление», 11 зубов - как «неполное заживление» и 4 зуба - как «неэффективное лечение». Расчетное время до полного периапикального заживления, использованное в качестве основы для вычислений, варьировалось от 4 до 58 месяцев. Продолжительность индивидуального наблюдения варьировалась от 6 до 37 месяцев для зубов с «неполным заживлением».

Количество типов зубов и корневых каналов, подвергнутых инструментальной обработке, наличие признаков и симптомов перед вмешательством, апикальный уровень пломбирования корневого канала и вид коронковой реставрации представлены для обеих групп лечения в таблицах 1-5. На рис. 1 представлены размеры очагов поражения перед вмешательством в двух группах. Зубы, выбывшие из последующего наблюдения, не учитывались.

Вероятность (P) наступления полного заживления в течение определенного промежутка времени последовательно увеличивалась с увеличением продолжительности периода наблюдения (рис. 2, таблица 6). Логранговый критерий не выявил статистически значимых различий в обеих группах лечения (P> 0,05). В обеих группах лечения вероятность того, что лечение корневых каналов является эффективным, в течение пяти лет наблюдения превысила 0,9 (Таблица 6).

Для обоснования результатов применения логрангового критерия тип эндодонтического лечения (эндодонтическое лечение в одно посещение в сравнении с лечением за два посещения) вводили в регрессионную модель Кокса в виде бинарной ковариаты наряду с четырьмя дополнительными ковариатами (тип зуба, наличие признаков и симптомов, апикальный уровень пломбирования корневого канала, размер поражения), известными как потенциальные факторы риска. Этот анализ подтвердил, что вид эндодонтического лечения не оказал статистического влияния на вероятность наступления полного периапикального заживления (P > 0,05) (Таблица 7). Напротив, ковариата «размер апикального поражения» оказала значительное влияние на процесс заживления (P < 0,05). Коэффициент риска 2,45 (95% ДИ: 1,21-4,58) указывает на повышенный риск неблагоприятного исхода, если перед лечением имелось большое апикальное поражение (> 5 мм).

ОБСУЖДЕНИЕ

Как правило, значимость результатов перспективного клинического исследования, касающегося прогноза, к примеру, двух подходов к лечению, в решающей степени зависит от показателя повторных обследований пролеченных пациентов. В настоящем исследовании этот показатель составил 92%, что выше, чем в большинстве других сопоставимых исследований (обзор см. у Weiger et al. 1998). Таким образом, с точки зрения статистики, так называемая систематическая ошибка, которая может быть обусловлена пациентами, выбывшими из последующего наблюдения, вероятно, будет незначительной. В отличие от двух перспективных исследований (Byström et al. 1987, Sjögren et al. 1997), тесно связанных с настоящим исследованием, клинический материал априори не ограничивался однокорневыми зубами.

Лечение корневых каналов проводилось в соответствии со стандартом согласно официальным рекомендациям Европейского общества эндодонтологии (1994). Следовательно, удаление бактерий из системы корневых каналов осуществлялось путем механической обработки с применением гипохлорита натрия в качестве ирригационного раствора. Когда биомеханическую подготовку сочетали с гидроксидом кальция в качестве противомикробного лекарственного средства, его помещали в корневой канал не менее чем на 7 дней. Sjögren и соавт. (Sjögren et al. (1991) продемонстрировали, что по истечении этого времени гидроксид кальция достигает оптимального антибактериального эффекта в клинических условиях.

Применяемые критерии эффективного лечения корневых каналов основаны на критериях, установленных Стриндбергом (Strindberg, 1956). Соответственно, в настоящем исследовании лечение может оцениваться как эффективное у 30 из 36 зубов при лечении за одно посещение и у 22 из 31 зуба при лечении за два посещения. В 4 случаях лечение было неэффективным (3 случая лечения за одно посещение; 1 случай лечения за два посещения). В многокорневых зубах отсутствовали новые поражения на корнях, которые изначально были интактны. Рентгенологически 7 периапикальных поражений (3 в группе лечения за одно посещение; 4 в группе лечения за два посещения) из 11 случаев, отнесенных к категории «неполного заживления», явно уменьшились в размере в течение данного времени наблюдения, что указывает на то, что заживление могло наступить в более позднее время. Вероятность успеха в течение 4-летнего периода наблюдения составила 87% (95% ДИ: 74-99%) для лечения за одно посещение и 84% (95% ДИ: 67-100%) для лечения за два посещения. Хотя сравнение с другими исследованиями в отношении прогноза лечения корневых каналов, как правило, ограничено различиями в методологии и статистическом анализе (обзор см. у Weiger et al. 1998), цифры достаточно подтверждают результаты двух тесно связанных исследований, проведенных Byström et al. (1987) и Sjögren et al. (1997), в которых изучалось разрешение периапикального периодонтита после первоначального лечения корневых каналов. Byström et al. (1987) сообщали, что показатель эффективности (не скорректированный по времени) составляет 85% (95% ДИ: 77-93%) после использования гидроксида кальция в качестве финальной внутриканальной пасты. В недавней статье (Weiger et al. 1998) была предпринята попытка получить и проанализировать время до наступления события из данных, представленных Byström et al. (1987). Расчетная вероятность того, что периапикальное поражение полностью разрешится в течение 4 лет, составила 94% (95% ДИ: 87-100%). Недавно роль микробной инфекции при пломбировании корневых каналов связывалась с прогнозом эндодонтического лечения за одно посещение (Sjögren et al. 1997). Это клинико-микробиологическое исследование подтвердило потенциал данного подхода к лечению. Показатель эффективности 83% (95% ДИ: 73-93%) после периода наблюдения продолжительностью 5 лет можно рассчитать на основе опубликованных данных. Это соответствовало расчетной вероятности полного излечения 93% (95% ДИ: 82-100%) в течение 5-летнего периода наблюдения.

Логранговый критерий и регрессионный анализ Кокса показали, что использование гидроксида кальция в качестве внутриканальной пасты не отличается большей эффективностью, чем лечение в одно посещение. В ходе анализа Кокса было установлено, что истинное влияние гидроксида кальция на периапикальное заживление не было скрыто другими выявленными переменными, которые могут оказывать влияние на этот процесс. Поэтому тщательное рассмотрение этих факторов является обязательным. В популяции данного исследования было доказано, что размер периапикального поражения является фактором риска. Это означает, что периапикальное поражение большего размера ассоциировалось с меньшей вероятностью разрешения в течение данного периода времени, чем поражение меньшего размера. Тем не менее, следует учитывать, что диаметр поражения, измеренный с помощью рентгенограммы, лишь приблизительно соответствует его истинным размерам. Ковариата «апикальное удлинение пломбы корневого канала» не оказала существенного влияния на вероятность периапикального заживления, хотя некоторые исследования показали, что размер пломбы корневого канала, будучи слишком коротким или слишком длинным, влияет на процесс периапикального заживления (Strindberg 1956, Sögren et al. 1990, Friedman et al. 1995, Pelka et al. 1996). Наиболее вероятно, что в настоящем исследовании количество несоответствующих пломб корневого канала было слишком незначительным, чтобы выявить истинную разницу.

Поскольку результаты одной выборки обычно подвержены статистической неопределенности, эта неточность должна быть адекватно учтена. В этом отношении соответствующие 95% доверительные интервалы оцениваемых параметров являются важной мерой этой неопределенности. Кроме того, моделирование наихудшей и реальной ситуации полезно для понимания истинного терапевтического эффекта гидроксида кальция, применяемого в качестве внутриканальной пасты. Это относится к зубам с неполным заживлением, продолжительность наблюдения за которыми не достигла 4 лет, что делает невозможным принятие определенного решения относительно эффективности или неэффективности. В худшем случае предполагается, что все зубы, отнесенные к категории «неполное заживление», через 4 года приведут к неблагоприятному исходу. В реальной ситуации можно предположить, что большинство поражений, размер которых уменьшился рентгенологически, полностью разрешится в течение 4 лет, скажем, два из трех в группе лечения за одно посещение и три из четырех в группе гидроксида кальция. В этих условиях были пересчитаны статистика Каплана-Мейера и регрессионный анализ Кокса. Результаты этого моделирования, обобщенные в Таблице 8, подчеркивают, что разница между обоими способами лечения оставалась незначительной и оказалась статистически не значимой. Это подтвердило результаты сравнительного исследования периапикального заживления у собак (Allard et al. 1987). Как и ожидалось, расчетная вероятность того, что периапикальный периодонтит полностью разрешится в течение определенного периода времени, уменьшилась при принятии наихудшей ситуации.

Попытка интерпретации настоящих результатов требует знания и анализа потенциальных причин устойчивого периапикального периодонтита. Как правило, нельзя исключать, что персистирующая интрарадикулярная инфекция может поддерживать периапикальный воспалительный процесс, несмотря на тщательную химико-механическую обработку системы корневых каналов и даже использование гидроксида кальция (Byström et al. 1985, Nair et al.1990). Недавно сообщалось, что гидроксид кальция с подходящим носителем, таким как парамонохлорфенол/глицерин, может быть более эффективным в отношении внутриканальных бактерий, чем чистый гидроксид кальция (Siqueira & Uzeda 1996, Siqueira & Uzeda 1998). Тем не менее, внутриканальные микроорганизмы, выжившие в запломбированных корневых каналах, могут нарушать процесс периапикального заживления. В связи с этим возникает важный вопрос об иммунологической роли остатков клеточных стенок погибших бактерий, все еще присутствующих в системе корневых каналов, и их влияния на периапикальное заживление. Насколько нам известно, клинические данные, подтверждающие их значимость, отсутствуют. Кроме того, стойкая экстрарадикулярная инфекция, реакция на инородное тело или наличие истинной кисты (Nair 1998) могут препятствовать разрешению периапикальных поражений. Несомненно, повторное заражение вследствие разгерметизации реставраций или вертикальных переломов корней также может быть причиной неблагоприятного исхода (Friedman et al. 1997). Хотя в наших случаях не было дополнительных микробиологических и гистологических данных, которые не отвечали бы консервативным подходам к лечению, можно только предполагать причины устойчивых к терапии периапикальных поражений в обеих группах лечения.

В заключение, многообещающий прогноз для обоих подходов к лечению подтвердил гипотезу о том, что с микробиологической точки зрения, лечение корневых каналов за одно посещение с использованием гуттаперчевых конусов и пломбировочного материала, содержащего гидроксид кальция, создавало благоприятные условия для периапикального заживления. Таким образом, лечение корневых каналов за одно посещение является альтернативой лечению за два посещения с применением пасты на основе гидроксида кальция между посещениями для зубов, депульпированных вследствие эндодонтически вызванного поражения.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Авторы выражают благодарность профессору д-ру П. Весселинку, Амстердам, за его полезные комментарии и вклад в написание рукописи. Выражаем особенную благодарность г-же Кармен Бакли-Гёрбинг за помощь в подготовке рукописи.