Смазанный слой. Теоретические выкладки и практические рекомендации
Статья Dr. Michael Solomonov, DMD.
В процессе работы эндодонтиста под воздействием эндодонтических файлов на стенках канала(ов) образуется слой, который состоит из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов кальция гидроксиапатита (дентинные опилки) и, если канал был инфицирован, остатками микробов.
Называется этот слой смазанным, а на некоторых языках также болотным.
В процессе работы эндодонтиста под воздействием эндодонтических файлов на стенках канала(ов) образуется слой, который состоит из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов кальция гидроксиапатита (дентинные опилки) и, если канал был инфицирован, остатками микробов.
Называется этот слой смазанным, а на некоторых языках также болотным.
Смазанный слой имеет 2 зоны
Поверхностная зона: состоит из органических остатков и дентинных опилок и имеет толщину 1-2 микрона
Внутренний слой: заходит в дентинные трубочки, называется Smear plugs (Пробки смазанного слоя) и может достигать глубины 40 микрон. Mader CL, Baumgartner JC, Peters DD. Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. J.Endod 1984 Oct;10(10):477-83
Влияние смазанного слоя на судьбу эндодонтического лечения интересовала многих исследователей и практикующих эндодонтистов.
На сегодняшний день большинство эндодонтистов призывают к однозначному подходу: удалению смазанного слоя.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1975;10:558–62.
Mader CL, Baumgartner C, Peters DD. Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. J Endod 1984;10:477–83.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part 2. J Endod 1987;13:369–74
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM . Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Khayat A, Jahanbin A. The influence of smear layer on coronal leakage of Roth 801 and AH26 root canal sealers. Aust Endod J 2005 Aug;31(2):66-8.
Наиболее частым аргументом для удаления смазанного слоя является то, что он нарушает проникновение силера и термопластифицированной гуттаперчи в дентинные канальцы, латеральные каналы и район рамификации.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1975;10:558–62.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part 2. J Endod 1987;13:369–74
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM . Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Также существует мнение, что микробы могут избежать действия ирригантов внутри смазанного слоя и таким образом выжить.
Berutti E, Marini R,Angeretti. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endod. 1997 Dec;23(12):725-7
И, к сожалению, мало эндодонтистов обратило внимание на статью Орставика и Хаапасало.
Orstavik D, Haapasalo M . Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol 1990 Aug;6(4):142-9.
В данной работе демонстрируется, что смазанный слой замедляет действие ирригантов и внутриканальных медикаментов на инфекцию внутри дентинных трубочек.
Большинство эндодонтистов призывают к однозначному удалению смазанного слоя, причем предлагается это делать перед процедурой обтурации, то есть основная цель — получить красивый снимок.
Однако получение красивого двухмерного снимка далеко не всегда равняется качественному эндодонтическому лечению.
Существует, как это всегда это бывает, и вторая сторона медали.
Смазанный слой резко понижает проницаемость дентина!
Pashley DH, Michelich V, Kehl T. Dentin permeability: effects of smear layer removal. J Prosthet Dent 1981;46:531–7
Поэтому не удивительно, что две независимые группы исследователей пришли к выводу, что присутствие смазанного слоя ингибирует проникновение микроорганизмов в дентинные трубочки.
Love RM, Chandler NP, Jekinson HF. Penetration of smeared or nonsmeared dentine by sreptococcus gordoni. Int Endod J 1996:29:2-12
Peters LB, Wesselink PR, Moorer WR. Penetration of bacteria in bovine root dentine in vitro. Int Endod.J.2000:33:28-36
Поверхностная зона: состоит из органических остатков и дентинных опилок и имеет толщину 1-2 микрона
Внутренний слой: заходит в дентинные трубочки, называется Smear plugs (Пробки смазанного слоя) и может достигать глубины 40 микрон. Mader CL, Baumgartner JC, Peters DD. Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. J.Endod 1984 Oct;10(10):477-83
Влияние смазанного слоя на судьбу эндодонтического лечения интересовала многих исследователей и практикующих эндодонтистов.
На сегодняшний день большинство эндодонтистов призывают к однозначному подходу: удалению смазанного слоя.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1975;10:558–62.
Mader CL, Baumgartner C, Peters DD. Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. J Endod 1984;10:477–83.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part 2. J Endod 1987;13:369–74
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM . Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Khayat A, Jahanbin A. The influence of smear layer on coronal leakage of Roth 801 and AH26 root canal sealers. Aust Endod J 2005 Aug;31(2):66-8.
Наиболее частым аргументом для удаления смазанного слоя является то, что он нарушает проникновение силера и термопластифицированной гуттаперчи в дентинные канальцы, латеральные каналы и район рамификации.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1975;10:558–62.
White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part 2. J Endod 1987;13:369–74
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM . Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Также существует мнение, что микробы могут избежать действия ирригантов внутри смазанного слоя и таким образом выжить.
Berutti E, Marini R,Angeretti. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endod. 1997 Dec;23(12):725-7
И, к сожалению, мало эндодонтистов обратило внимание на статью Орставика и Хаапасало.
Orstavik D, Haapasalo M . Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent Traumatol 1990 Aug;6(4):142-9.
В данной работе демонстрируется, что смазанный слой замедляет действие ирригантов и внутриканальных медикаментов на инфекцию внутри дентинных трубочек.
Большинство эндодонтистов призывают к однозначному удалению смазанного слоя, причем предлагается это делать перед процедурой обтурации, то есть основная цель — получить красивый снимок.
Однако получение красивого двухмерного снимка далеко не всегда равняется качественному эндодонтическому лечению.
Существует, как это всегда это бывает, и вторая сторона медали.
Смазанный слой резко понижает проницаемость дентина!
Pashley DH, Michelich V, Kehl T. Dentin permeability: effects of smear layer removal. J Prosthet Dent 1981;46:531–7
Поэтому не удивительно, что две независимые группы исследователей пришли к выводу, что присутствие смазанного слоя ингибирует проникновение микроорганизмов в дентинные трубочки.
Love RM, Chandler NP, Jekinson HF. Penetration of smeared or nonsmeared dentine by sreptococcus gordoni. Int Endod J 1996:29:2-12
Peters LB, Wesselink PR, Moorer WR. Penetration of bacteria in bovine root dentine in vitro. Int Endod.J.2000:33:28-36
Итак, перед практикующим врачом дилемма:
Убирать или не убирать смазанный слой
Изложу свой собственный взгляд на эту проблему:
Разделим все случаи на 2 группы: витальные и невитальные.
1) Если мы выполняем эндодонтическое лечение витального зуба, то нет опасности, что смазанный слой может скрыть в себе микроорганизмы или нарушить эффективность воздействия наших препаратов на микроорганизмы внутри дентинных трубочек.
Более того, если в будущем канал инфицируется, например проблемы с корональной герметизацией, то смазанный слой уменьшит пенетрацию бактерий в дентинные трубочки.
Таким образом вывод абсолютно однозначный, с моей точки зрения — в витальных случаях снятие смазанного слоя не рекомендуется.
2) При работе с невитальным инфицированным зубом ситуация меняется.
Смазанный слой может содержать микроорганизмы и будет нарушать действие наших ирригантов и внутриканальных вложений.
В таких случаях смазанный слой надо снимать, но вопрос — когда?
Рекомендация снимать смазанный слой перед процедурой пломбировки выглядит странно, так как в течение процедур дезинфекции и ирригации смазанный слой скрывал микробов внутри каналов, а прямо перед пломбировкой смазанный слой удаляется и микробы выжившие внутри дентинных канальцев имеют великолепную возможность инфицировать основной канал.
Более логичным является рекомендация снятия смазанного слоя после завершения инструментации и перед заключительной стадией ирригации, которая может включать пассивное ультрасонирование или коктейль Хеллинг и, конечно же, необходимо снять смазанный слой в случаях, когда принимается решение о лечении в два посещения, перед наложением гидроксида кальция.
Итак, как наиболее эффективно снять смазанный слой:
В связи с тем, что его составляют 2 компонента: органический и неорганический, нам нужно 2 активных вещества.
Одно будет разрушать неорганический компонент (кристаллы кальций гидроксиапатита)
Второе должно растворять органические остатки: остатки пульпы, микробы, коллаген дентинных опилок.
На фоне этих данных выглядит не совсем грамотным заявления типа «EDTA снимает смазанный слой»
— ЕDTA или лимонная кислота необходимы для разрушения неорганического компонента, органическое составляющее они не растворяют
— NaOCl растворяет органическое составляющее смазанного слоя.
Таким образом мы будем использовать 2 вещества.
Следующий вопрос: в какой последовательности?
И снова, чтобы прийти к грамотному выводу рассмотрим строение смазанного слоя: поверхностный смешанный слой и глубокий однокомпонентный (разрушенные кристаллы кальций гидроксиапатита).
Принимая во внимание это строение, нас не удивляет доказательство 1991 года, что схема EDTA-NaOCL-EDTA более эффективна для снятия смазанного слоя, чем последовательность NaOCl-EDTA-NaOCL.
Убирать или не убирать смазанный слой
Изложу свой собственный взгляд на эту проблему:
Разделим все случаи на 2 группы: витальные и невитальные.
1) Если мы выполняем эндодонтическое лечение витального зуба, то нет опасности, что смазанный слой может скрыть в себе микроорганизмы или нарушить эффективность воздействия наших препаратов на микроорганизмы внутри дентинных трубочек.
Более того, если в будущем канал инфицируется, например проблемы с корональной герметизацией, то смазанный слой уменьшит пенетрацию бактерий в дентинные трубочки.
Таким образом вывод абсолютно однозначный, с моей точки зрения — в витальных случаях снятие смазанного слоя не рекомендуется.
2) При работе с невитальным инфицированным зубом ситуация меняется.
Смазанный слой может содержать микроорганизмы и будет нарушать действие наших ирригантов и внутриканальных вложений.
В таких случаях смазанный слой надо снимать, но вопрос — когда?
Рекомендация снимать смазанный слой перед процедурой пломбировки выглядит странно, так как в течение процедур дезинфекции и ирригации смазанный слой скрывал микробов внутри каналов, а прямо перед пломбировкой смазанный слой удаляется и микробы выжившие внутри дентинных канальцев имеют великолепную возможность инфицировать основной канал.
Более логичным является рекомендация снятия смазанного слоя после завершения инструментации и перед заключительной стадией ирригации, которая может включать пассивное ультрасонирование или коктейль Хеллинг и, конечно же, необходимо снять смазанный слой в случаях, когда принимается решение о лечении в два посещения, перед наложением гидроксида кальция.
Итак, как наиболее эффективно снять смазанный слой:
В связи с тем, что его составляют 2 компонента: органический и неорганический, нам нужно 2 активных вещества.
Одно будет разрушать неорганический компонент (кристаллы кальций гидроксиапатита)
Второе должно растворять органические остатки: остатки пульпы, микробы, коллаген дентинных опилок.
На фоне этих данных выглядит не совсем грамотным заявления типа «EDTA снимает смазанный слой»
— ЕDTA или лимонная кислота необходимы для разрушения неорганического компонента, органическое составляющее они не растворяют
— NaOCl растворяет органическое составляющее смазанного слоя.
Таким образом мы будем использовать 2 вещества.
Следующий вопрос: в какой последовательности?
И снова, чтобы прийти к грамотному выводу рассмотрим строение смазанного слоя: поверхностный смешанный слой и глубокий однокомпонентный (разрушенные кристаллы кальций гидроксиапатита).
Принимая во внимание это строение, нас не удивляет доказательство 1991 года, что схема EDTA-NaOCL-EDTA более эффективна для снятия смазанного слоя, чем последовательность NaOCl-EDTA-NaOCL.
Abbott PV, HeijkoopPS,CardaciSC, Hume WR, Heithersay GS.Int Endod An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J1991 Nov;24(6):308-16
Последняя деталь - это время этих ирригаций.
В литературе можно найти упоминания о длительности ирригаций от 30 секунд до 10 минут!
Abbott PV, HeijkoopPS, CardaciSC, Hume WR, Heithersay GS. Int Endod An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J1991 Nov;24(6):308-16
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM. Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Garberoglio R, Becce C. Smear layer removal by root canal irrigants. A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 Sep;78(3):359-67
Точкой отсчета для многих эндодонтистов стала статья 2005 года, которая сравнила эффективность снятия смазанного слоя при использовании ирригаций в течение 1, 3 и 5 мин в прямых каналах. C. S. Teixeira, M. C. S. Felippe & W. T. Felippe. The effect of application time of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: an SEM analysis
Int Endod J 2005 May; 38(5):285-90.
Разницы в эффективности не было.
Поэтому минимальное время ирригации каждым раствором — одна минута.
Надеюсь, эта заметка ответила на некоторые накопившиеся вопросы вашей каждодневной клинической практики.
Последняя деталь - это время этих ирригаций.
В литературе можно найти упоминания о длительности ирригаций от 30 секунд до 10 минут!
Abbott PV, HeijkoopPS, CardaciSC, Hume WR, Heithersay GS. Int Endod An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J1991 Nov;24(6):308-16
Lloyd A, Thompson J, Gutmann JL, Dummer PM. Sealability of the Trifecta technique in the presence or absence of a smear layer. Int Endodo J. 1995 Jan;28(1):35-40.
Garberoglio R, Becce C. Smear layer removal by root canal irrigants. A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 Sep;78(3):359-67
Точкой отсчета для многих эндодонтистов стала статья 2005 года, которая сравнила эффективность снятия смазанного слоя при использовании ирригаций в течение 1, 3 и 5 мин в прямых каналах. C. S. Teixeira, M. C. S. Felippe & W. T. Felippe. The effect of application time of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: an SEM analysis
Int Endod J 2005 May; 38(5):285-90.
Разницы в эффективности не было.
Поэтому минимальное время ирригации каждым раствором — одна минута.
Надеюсь, эта заметка ответила на некоторые накопившиеся вопросы вашей каждодневной клинической практики.
