При выполнении любых эндодонтических вмешательств, врач всегда должен помнить о риске развития потенциальных осложнений, связанных с данным типом лечения. Подобные последствия могут включать перелом инструментов, перфорацию канала и формирование уступов. По сути, как только была вскрыта пульповая камера зуба он уже является подвержен влиянию огромного количества факторов, которые могут компрометировать конечный результат эндодонтического лечения. Цель эндо-вмешательства состоит в том, чтобы обеспечить полную элиминацию микроорганизмов с канала корня, удаление некротизированной или инфицированной структуры пульпы, и обеспечить полную обтурацию эндопространства. Перелом эндодонтического инструмента в корневые пространства является одним из наиболее стрессовых для врача осложнений, с которым ему приходиться сталкиваться во время работы. Причиной этому могут послужить неправильные движения файла, которые выполняются эндодонтистом, или же использование уже предварительно дефектных инструментов. Как бы там ни было, в конце концов приходиться разбираться с последствиями.

Перед тем как начать удалять сломанный файл из канала, нужно четко понимать, с какими другими потенциальными рисками ассоциирована подобная манипуляция. Также клиницист обязательно должен учитывать специфику анатомии корневой системы, доступность необходимых инструментов для подобной манипуляции, имеющийся опыт, а также локализацию, размер и диаметр фрагментированного инструмента. Врач также должен понимать, что он может и не удалять сломанный инструмент, и включить его как элемент обтурации канала. Тем не менее, при удалении инструмента чаще всего надо сначала обойти, то есть сформировать дополнительное пространство параллельно со сломанным фрагментом, используя для этого файл маленького размера. При такой технике в какой-то момент фрагментированный файл попросту «послабляется» и выходит наружу. Согласно имеющихся литературных данных, стандартных методов или подходов для удаления сломанных в каналах инструментов не разработано. При этом однако, желательно обеспечить максимальную видимость, освещение и увеличение области рабочего поля. Всего этого можно добиться посредством использования стоматологического микроскопа В данной статье будут представленные клинические случаи эффективного удаления предварительно фрагментированных инструментов из эндопространства, используя для этого все необходимые методы и средства.

Клинический случай 1

31-летняя пациентка с неотягощённым анамнезом была направлена из другой клиники для удаления, сломанного в нижнем втором резце эндодонтического файла. Врач сломал инструмент по время процедуры инструментальной обработки, но потом все равно запломбировал канал. Через некоторое время у пациентки развились дискомфортные ощущения, и она была направлена на перелечивание каналов. На полученной рентгенограмме было подтверждено наличие огромного фрагмента эндодонтического файла, ретинированного в канале зуба с незначительной экструзией за апикальное пространство (фото 1). Перед тем как начать лечение пациенту были объяснены все возможные осложнения. Затем выполнили анестезию и удалили предварительное реставрацию. Гуттаперчу из канала удаляли посредством использования разных растворителей (Chloroform BP, Medicolab, Йоханнесбург, Южная Африка) и K-файлов. Для улучшения визуализации использовали стоматологический микроскоп (Carl Zeiss, Оберкохен, Германия). Формирование доступа начала с применения боров Gates Glidden 3-его размера (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland) (фото 2).

Фото 1. Рентгенограмма до вмешательства: сломанный инструмент в канале второго резца на нижней челюсти.

Фото 2. Увеличенный вид рабочей части бора Gates Glidden 3-го размера.

После этого сформированное пространство наполняли 17% раствором ЭДТА (Vista Dental Products, Racine, США) и активировали последний с помощью ультразвукового наконечника E7 (NSK, Kanuma Tochigi, Япония) с целью удаления дебриса и неорганических составляющих. Рабочую часть наконечника помещали на корональную часть сломанного инструмента, который уже был визуализирован, и активировали насадку на низкой интенсивности (NSK, Kanuma Tochigi, Япония). Такую манипуляцию повторяли 4 раза для того, чтобы максимально очистить корональную часть сломанного файла. После этого канал высушивали и обрабатывали файлом 0,6 C + (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland) с применением 15% пасты ЭДТА в качества лубриканта. Активацию проводили, прикладывая кончик ультразвуковой насадки к металлической части введённого ручного файла. После того как файл 0,6С+ несколько продвинулся апикально, его заменяли на 0,6 К-файл и повторяли описанную выше манипуляцию (фото 3b и 3c).

Фото 3
а. Файл 0.6 C+ и 15% пасту ЭДТА использовали для формирования пространства под дальнейшее применения 0,6 К-файла.
b. 0,6 К-файл применяли по технике подзаводки часов с 15% пастой ЭДТА после формирования «пути обхода» файлом 0,6С+.

Фото 3с. 0,6 К-файл введен по пути прохождения файла 0,6 С+.

Кроме того, что инструменты вводили апикально под небольшим давлением, их еще и очень аккуратно вытягивали, прижимая к стенке. Для послабления позиции сломанного инструмента к нему также притрагивались при помощи ультразвуковой насадки. Такие манипуляции повторяли, пока не удалось достичь полной рабочей длинны канала инструментом 0,6 К (фото 4-5). Как только удалось зафиксировать даже незначительное движение сломанного инструмента, ручной К-файл прокручивали несколько с большей силой по часовой стрелке, и после этого вытягивали с формированием латерального давления на стенки. Таким образом, обеспечивали корональную поступательную миграцию фрагментированного инструмента (фото 6-7).

Фото 4. К-файл выводили легкими вытягивающими движениями и активировали ультразвуком для изъятия фрагментированного инструмента.

Фото 5. Файлом 0,6 К прошли канал на всю рабочую длину.

Фото 6. Удаление сломанного файла из канала зуба при минимальной редукции твердых тканей.

Фото 7. Вид удаленного фрагмента файла.

Клинический случай 2

Пациент с неотягощенным анамнезом был направлен на удаление сломанных инструментов во втором моляре нижней челюсти. На рентгенограмме в дистально-щечном канале визуализировался инструмент, который визуально напоминал каналонаполнитель Лентуло (который в апикальной трети соединялся с дистально-язычным каналом), а в мезио-щечном – обычный файл (фото 8).

Фото 8. Рентгенограмма до вмешательства: спиральный инструмент в дистально-щечном канале и сломанный файл в мезиально-щечном канале.

В области корней отмечались области периапикального поражения. 4 года назад данный зуб был обтурирован, однако в последнее время он начал беспокоить пациента. После объяснения пациенту всех возможных рисков провели анестезию и изоляцию зуба посредством коффердама. Для удаления гуттаперчи в корональной части использовать боры Gates Glidden 1 размера (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Швейцария) с 90% раствором хлороформа (Chloroform BP, Medicolab, Johannesburg, South Africa). Файл 0,6 C + (Dentsply Sirona Endodontics) был использован для создания пути к сломанному инструменту и удаления размягченной гуттаперчи (фото 9).

Фото 9. Удаление наполнителя и визуализация инструментов в каналах.

В мезио-щечном канале использовали технику, аналогичну той, которая была описана в клиническом случае 1. В дистально-щечном канале после работы 0,6С+ файлом, использовали предварительно изогнутый К-файл с увеличение размера до 30 (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Швейцария) до прохождения пространства на всю длину. В качестве лубриканта применяли 15% ЭДТА-пасту, и между сменами файлов проводили ирригацию 6% раствором гипохлорита натрия (Vista Dental Products, Racine, США). Полную проходимость каналов проверяли К-файлом 10-го размера (Dentsply Sirona), после чего проводили рекапитуляцию и ирригацию канала. Для послабления позиции сломанного фрагмента в канал вводили новый Н-файл 30-го размера (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Швейцария) (фото 10-11).

Фото 10. После обработки канала удаление сломанных инструментов провели Н-файлом 30-го размера.

Фото 11. Прохождение канала на всю рабочую длину.

Извлечение фрагментированного инструмента проводили специальными щипцами Steiglitz (Tinman Dental, Redding, USA). Формирование всех каналов было завершено с использованием системы ProTaper Universal (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland). После ирригации, каналы высушивали посредством бумажных штифтов и проводили окончательную их очистку при помощи 17% раствора ЭДТА (Vista Dental Products, Racine, США). Обтурацию проводили техникой непрерывной волны системами System B (Kerr Dental, Orange, США) и Obtura III (Obtura Spartan Endodontics, Algonquin, США) (фото 12).

Фото 12. Последующая обтурация канала с использованием систем System B и Obtura III.

Обсуждение

Перелом эндодонтического инструмента не является редким осложнением в стоматологической практике. Исследование, проведённое в Великобритании, установило, что 89% опрошенных стоматологов уже проходили через подобный негативный опыт в своей работе. Поломка инструмента может произойти из-за формирования неадекватного доступа, анатомических сложностей, чрезмерных изгибов корня, усталости самого инструмента и по причине отсутствия необходимого опыта у врача. Varela-Patiño и коллеги описали важность формирования ковровой дорожки для уменьшения количества случаев переломов эндодонтических инструментов. Авторы сообщили, что при предварительной обработке канала ручными инструментами и формировании его достаточно широкого диаметра, риск механической поломки эндо-файлом заметно уменьшается. В описанных выше клинических случаях причиной поломки инструментов могли стать неадекватно сформированные доступы к каналам, отсутствие оптимальной ковровой дорожки и слишком большое торсионное давление, которое было спровоцировано самими врачами.

Yum и коллеги пришли к выводу, что торсионное напряжение и ассоциированные с ним переломы инструментов более характеры для прямых корневых каналов. Кроме того, исследователи также указали, что использование спиральных инструментов для наполнения каналов должно проводиться с огромной осторожностью и чувствительным контролем, дабы избежать потенциальных негативных последствий. При низкой устойчивости инструмента к излому, любая его чрезмерная ретенция в канале приведет к конечной фрагментации наполнителя, что и стало причиной полоски во втором клиническом случае.

Использование микроскопа в стоматологической практике, по данным многих исследований, способствовало прогрессивному прорыву в области эндодонтии. С использованием микроскопа у врача появляются возможности для закрытия перфораций, удаления сломанных инструментов и локализации труднодоступных устьев. Кроме того, использование ультразвуковой насадки требует повышенной визуализации рабочего поля и такого же уровня увеличения. Высокий уровень визуализации, обеспечивающийся микроскопом, позволяет также верифицировать пространства между сломанным инструментом и стенкой канала для формирования нового рабочего пути файлами маленького размера по типу 0.6 C + 0.6 K. Можно резюмировать, что без качественной визуализации предсказуемо обойти или удалить фрагментированный инструмент попросту не удастся.

Одним из основных методов изъятия сломанных файлов является их обход с последующим удалением. Как правило, маленькие ручные файлы не могут обойти огромные фрагментированные инструменты из-за тесного контакта между рабочим файлом и стенкой корня. С другой стороны, удаление огромных сломанных инструментов посредством ультразвука может привести к чрезмерному удалению твердых структур зуба и послаблению канала в целом. В представленном выше клиническом случае для того, чтобы обойти сломанный инструмент использовали файл 0,6С+ и файл 0,6 К-файл. Эти инструменты обладают повышенной резистентностью к деформации. Такие их свойства определяются как эластическая латеральная деформации при приложении на эндодонтический инструмент сил по оси. В исследовании, проведенном Lopes, автор сравнивал резистентность к деформации различных типов инструментов. Он установил, что С+ файлы обладают повышенной резистентностью к деформации по сравнению с другими эндодонтическими аналогами. В клиническом случае 1 0,6С+ файл позволил обойти сломанный инструмент, и обеспечивал формирование пространства для последующей инструментации. При этом нужно помнить, что после того как «путь обхода» был сформирован С+ фалом, его нужно заменить К-файлом такого же размера. По данным литературы, унифицированного подхода для удаления сломанных в каналах эндодонтических инструментов не существует. Одни компании предлагают для этого специальные наборы по типу Masserann от Micro-mega, однако насколько они эффективны – определять самому врачу. Скажем одно, что данная система должна использоваться с большой осторожностью при обработке каналов маленького диаметра, каналов со значительными изгибами, а также особенно аккуратно при удалении инструментов и области апикальной части корня. Формирование первичного доступа к устью запломбированного канала лучше всего выполнять борами Gates Glidden в случаях, когда инструмент не подлежит исходной визуализации. При этом каждый из этапов удаления сломанных инструментов характеризуется определённым уровнем риска, о чем должен быть осведомлен не только врач, но и пациент. Следует подчеркнуть, что успешное удаление сломанных инструментов требует определенного уровня навыков и опыта, глубокого понимания и применения специализированного оборудования.